Prevenirea complicatiilor infectioase este de departe mai practica decât
tratarea lor odata aparute. Din fericire, respectarea stricta a principiilor de
îngrijire a plagii si aplicarea cunostintelor despre patogeneza infectiilor
plagilor pot preveni marea majoritate a complicatiilor infectioase din practica
chirurgicala, unul din factorii cei mai importanti de preventie a infectarii
plagii constând în vigilenta constanta a echipei operatorii, inclusiv a
chirurgului.
Principiile de
baza ale profilaxiei infectiilor chirurgicale sunt reprezentate de:
1. Evitarea contaminarii
bacteriene, prin urmatoarele directii de actiune:
- controlul factorilor de
mediu în spatiile cu risc de contaminare, posibil datorita modernizarilor
oferite de dezvoltarea ingineriei si arhitecturii actuale; s-a obtinut astfel
limitarea contaminarii aeriene în salile operatorii moderne pâna la nivele
foarte joase (nu s-au înregistrat însa reduceri substantiale ale incidentei
infectiilor plagilor, în contextul mentinerii celor doua surse mari de
contaminare bacteriana: exogena prin defectiuni de tehnica ale echipei
operatorii si endogena de la nivelul pielii pacientului sau al
diferitelor tracturi purtatoare de bacterii) prin utilizarea lampilor cu
ultraviolete (pentru decontaminarea salii de operatie), a sistemelor de
ventilatie cu flux laminar (de real folos în unele situatii cum sunt insertiile
de proteze în reconstructia ortopedica), a instalatiilor de aer conditionat cu
filtre mecanice, chimice, antialergice si antibacteriene, limitarea traficului
spre si dinspre sala de operatie (inclusiv prin introducerea accesului pe baza
de coduri sau cartele magnetice), mentinerea uunei presiuni aeriene pozitive în
sala operatorie (pentru a sustine un flux aerian permanent centrifug salii
operatorii), limitarea activitatii si a discutiilor în sala operatorie
(preferabil limitarea la maxim a membrilor echipei operatorii: mai putini
indivizi mai bine pregatiti = mai putine riscuri de eroare); monitorizarea
stricta a tehnicii de sterilizare, element central în cadrul combaterii
contaminarii exogene, poate fi mentionata si aici;
- pregatirea preoperatorie a
pacientului: este indicata efectuarea unui dus preoperator în noaptea
dinaintea operatiei cu un sapun antibacterian de tipul clorhexidin-ului (cel
mai folosit actual, reducând bacteriile reziduale - concentrate mai ales în
zonele inghinale, interdigitale sau submamare la femeie - pentru perioade
suficient de lungi de timp) sau povidoniodin-ului; atunci când este posibil, în
cazul interventiilor elective, este recomandabila întârzierea interventiei pâna
la rezol-varea (control sau asanare) oricarei infectii cutanate (dermatite),
indiferent de loca-lizare (altfel se ajunge la posibila dublare sau chiar
triplare a ratei de aparitie a infectiilor postoperatorii); de retinut faptul
ca prelungirea perioadei preoperatorii creste riscul dezvoltarii unei infectii
postoperatoriii;
- îndepartarea parului: se
prefera tunderea parului din regiunea viitoarei interventii cu dispozitive
electrice de tuns prev& 19319p151t #259;zute cu foarfeci de unica
folosinta, efectuata în sala de operatie imediat înaintea interventiei
chirurgicale (nu este recomandabila vechea preactica a îndepartarii parului prin
radere în seara premergatoare operatiei, deoarece se produc injurii cutanate ce
cresc cu pâna la 100% riscul aparitiei infectiei prin promovarea cresterii
bacteriene);
- prepararea tegumentelor
din regiunea viitorului abord chirurgical pentru prevenirea intrarii
organismelor de pe piele în plaga operatorie; actual exista doua metode
acceptate: prima consta în frecarea întregii arii operatorii a
pacientului timp de 5-7 minute cu o solutie de detergent germicid, urmata de
pictarea regiunii cu o solutie antimicrobiana de tinctura de iod, povidon-iodat
sau clorhexidin; a doua consta în izolarea pielii regiunii de
plaga operatorie prin folosirea unui câmp antimicrobian incizional din plastic
aplicat uscat pe întreaga arie operatorie, imediat dupa frecarea zonei
respective timp de 1 minut cu o solutie de alcool 70% sau de tinctura de iod
2% în alcool 90% (nu se practica si
frecarea ariei cu
o solutie de
detergent germicid,
deoarece împiedica aderenta ferma a câmpului la pielea întregii regiuni), incizia
pielii fiind practicata prin grosimea câmpul de plastic (se reproseaza acestor
câmpuri faptul ca prin microclimatul creat sub ele – caldura, umezeala –
favorizeaza proliferarea bacteriana, cu contaminare a plagii în cazul
dezlipirii marginii câmpului la nivelul transei incizionale).
2. Disciplina
în sala de operatie, cu evitarea defectiunilor tehnice în respectarea
nor-melor de sterilizare de catre echipa operatorie (factor fundamental);
este importanta realizarea urmatorilor parametri:
- corecta sterilizare a
instrumentarului, materialului moale (câmpuri, izolari, comprese, mese, tampoane, halate,
masti, bonete, etc.) si apei utilizate la spalarea mâinilor echipei operatorii;
- respectare a normelor de
spalare a mâinilor: se utilizeaza sapunuri sau agenti anti-septici
(clorhexidin, povidon-iodat, mai rar hexaclorofen), eventual continuti în lufe
de unica folosinta prevazute si cu perii pentru îndepartarea pielii descuamate
odata cu reducerea numarului microorganismelor cutanate; în ce priveste durata
spalarii, se recomanda realizarea ei în doua etape, prima de cca 5 minute
adresându-se mâinilor si antebratelor, iar a doua de circa 3 minute
adresându-se numai mâinilor;
- respectare a normelor de
îmbracare a halatelor si mastilor sterile, ca si a manusilor sterile (manusi de
latex de unica folosinta pudrate cu talc); exista studii care au demonstrat ca
purtarea mastilor sterile nu reduce riscul posibilei contaminari bacteriene a
plagii chirurgicale, reprezentând o protectie mai degraba pentru chirurg în scopul
de a nu fi contaminat cu produse biologice sarite din câmpul operator pe
propria-i fata (în acelasi scop exista si ochelari de protectie);
-
mânere sterile ale lampilor scialitice (lampile
chirurgicale în care fasciculele luminoase se construiesc în
asa fel încât sa nu proiecteze umbre): se impune atentie la manevrare, dar mai
ales la atingerea involuntara neconstientizata cu capul acoperit de bonete
nesterile de catre membrii echipei operatorii, urmata de desterilizarea
acestora.
3. Evitarea
contaminarii endogene (factor fundamental) ce poate apare în
momen-tul transectiei tractului gastrointestinal, genitourinar sau respirator;
trebuie respectare a normelor de asepsie (izolare corecta a ariei
operatorii de restul câmpului operator, ligatura capetelor înainte de
sectionarea lor, etc.) si antisepsie (badijonare cu iod a transelor de
sectiune, lavaj cu antiseptice, etc.) ori de câte ori este necesara
deschi-derea unui viscer cavitar; pe perioada desfasurarii unui timp operator
septic trebuie folosit alt set de instrumente care trebuie înlaturat, odata cu
manusile si eventual si halatele echipei de chirurgi, imediat dupa depasirea
momentului septic si revenirea la momente operatorii aseptice.
4. Importanta
tehnicii chirurgicale (factor fundamental):
- a mai fost mentionata
importanta respectarii unor principii constând în manipulare blânda a
tesuturilor, îndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate si corpilor straini
din plagile traumatice, debridare atenta si completa, lavaj abundent si
hemostaza îngrijita;
- atunci când exista suspiciuni
cu privire la o posibila contaminare masiva a plagii chirurgicale trebuie
evitata introducerea de noi corpi straini (proteze, grefe, materiale de
sutura); atunci când este necesar, se prefera suturile monofilament (monofil)
celor multifilament; se contraindica utilizarea pentru hemostaza pe vasele mari
a firelor de tipul matasei în zonele cu mare potential infectogen (poate apare
ruptura vasului ligaturat în timpul doi, cu hemoragie fatala); cele mai bune
mate-riale de sutura nonabsorbabile recomandate în plagile contaminate
sunt poli-propilena si nylonul, firele sintetice absorbabile cu cel mai
mic potential de a dezvolta un risc infectios fiind poliglactina-910, acidul
poliglicolic, copolimerul glicolid-lactid, polidioxanona si poligliconatul;
- prezenta hematoamelor,
seroamelor si spatiilor moarte favorizeaza contaminarea si cresterea bacteriana
si împiedica livrarea celulelor fagocitice în asemenea focare; prezenta unui
spatiu mort potential mare într-o plaga operatorie care este potential
contaminata dar nu înca infectata si nu este obliterata prin suturi fasciale
(fascia Scarpa) sau dermice indica prevenirea optima a aparitiei de colectii
fluide potential infectate prin asigurarea unui sistem de drenaj închis aspirativ,
care trebuie preferat drenajului deschis de tip Penrose ori de câte ori o plaga
nu este deja infectata (ultimul favorizeaza contaminarea bacteriana); nu
trebuie uitat faptul ca orice dren lasat într-o plaga chirurgicala reprezinta
un corp strain, ceea ce impune o justa evaluare a raportului risc (favorizarea
infectiei) / beneficiu (prevenirea infectiei);
- în cazul plagilor cu
contaminare mare sau în care nu s-a putut realiza o îndepartare satisfacatoare
a tesuturilor devitalizate si corpilor straini se recomanda întârzierea
închiderii plagii (lasare deschisa a tesutului subcutanat si a pielii, cu
aplicare a unui pansament steril larg dupa închiderea fasciei) pentru cel putin
5 zile (s-a constatat un risc maxim supurativ în ziua a 5-a postoperatorie),
dupa care prezenta unui aflux leucocitar maxim la nivelul marginilor plagii si
a unei intense înmuguriri capilare (aparitia tesutului de granulatie) permite
închiderea plagii în conditii de siguranta.
5. Factori
sistemici: au fost mentionate mai sus diferite conditiuni sistemice si
locale ce predispun la aparitia infectiilor chirurgicale; prezenta acestora
impune luarea unor precautii extraordinare împotriva aparitiei posibilelor
infectii si, atunci când este posibil, corectarea sau controlul afectiunii predispozante.
O mentiune aparte merita malnutritia care, chiar si subclinica (situatie
întâlnita adesea în cazul pacientilor chi-rurgicali, datorita
hipercatabolismului indus de stress), poate afecta mecanismele de aparare ale
gazdei. Varianta asa-zis „insidioasa” a malnutritiei reprezinta probabil cea
mai importanta cauza de deficienta imunologica dobândita responsabila de
aparitia unor infectii serioase la pacientii chirurgicali; de aceea, unul din
cele mai importante gesturi pe care poate sa îl faca un chirurg pentru a
preveni aparitia infectiilor este de a corecta orice malnutritie înainte de
practicarea terapiei chirurgicale sau cât de curând posibil dupa realizarea
actului chirurgical; se prefera alimentatia pe cale orala ori de câte ori este
posibila, datele existente aratând un necesar crescut de proteine si mai ales
arginina în cazul pacientilor stressati.
6. Consideratiuni
sociale: se impune supraveghere a pacientului chirurgical si dupa ce acesta
paraseste spitalul, cu evaluare atenta a evolutei postoperatorii a plagii
chi-rurgicale si corectare prompta a eventualelor evolutii negative
(colectare de seroame
sau hematoame
cu expresie tardiva), prevenind astfel infectarea acestora (aparitia
asa-ziselor supuratii). S-a constatat ca o astfel de conduita duce la reducerea
drastica (pâna la 50%) a infectiilor postoperatorii, în conditiile în care
majoritatea acestora apar în primele 30 de zile postoperatorii (se afirma tot
mai insistent ca rata aparitiei infectiilor postoperatorii ar trebui calculata
la 30 de zile de la externare), deci mult dupa externarea pacientului (în
contextul modern al reducerii drastice a duratei medii de spitalizare a
pacientului chirurgical si al largirii cadrului interventiilor chirurgicale
efectuate pe pacienti ambulatori). Aceasta presupune însa o buna complianta a
pa-cientului, dependenta în mare masura si de statutul social al acestuia.
N.B.: Supuratie = infectie cronica
microbiana, caracterizata prin formare de puroi si
eliminarea lui prin fistulele care apar (nu orice colectie lichidiana – serom,
hematom, etc. – exprimata la nivelul unei plagi chirurgicale reprezinta a
supuratie).
7. Imunoterapia activa si pasiva are importanta în prevenirea numai a câtorva in-fectii
chirurgicale specifice:
a)
prezenta unei plagi cu potential tetanigen (plaga anfractuoasa, murdara,
muscata, întepata, contaminata cu pamânt sau resturi biologice, etc.) impune,
pe lânga atenta debridare chirurgicala cu îndepartare a tuturor tesuturilor
devitalizate, lavaj antiseptic si lasare deschisa, o anamneza atenta pentru
evaluarea starii de imunitate antitetanica a pacientului si completarea
acesteia prin administrare de vaccin (imunizare activa) sau imunoglobuline
specifice (imunizare pasiva); administrarea sistemica de antibio-tic
(penicilina timp de 7-10 zile) este adesea nenecesara;
Cea mai buna protectie împotriva tetanosului este oferita
de imunitatea toxoid-indusa. Imunizarea initiala consta într-o serie de 3 doze
date la vârsta de 2 luni, 4 luni si 6 luni, ea trebuind sa fie urmata de
rapeluri la vârsta de 12-18 luni si la vârsta de 5 ani; dupa aceasta serie
„primara” trebuie facut câte un rapel (o doza = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toata
viata individului. În cazul adultilor care nu au fost vaccinati în copilarie,
vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid administrate intramuscular la interval
de 4 saptamâni, urmat de rapeluri dupa un an si dupa 5 ani, dupa care se intra
în întretinerea prin rapeluri la 10 ani interval.
Expunerea la tetanus în cursul primilor 5 ani de la
ultimul rapel cu toxoid nu necesita un nou rapel; expunerea în intervalul de
5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin pe loc.
Absenta unei doze de vaccin în ultimii 10 ani impune administrarea atât a unei
doze de toxoid cât si de imunoglobulina antitetanica pentru asigurarea unei
protectii complete. Preparatele folosite pentru realizarea imunizarii
antitetanice sunt reprezentate de:
-
vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat
copiilor mai mici de 7 ani; se administreaza injectabil în brat sau coapsa;
reprezinta o versiune mai sigura a vechiului vaccin DTP ce nu se mai
administreaza în Unites States;
-
vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai
copiilor mai mici de 7 ani, injectabil, în brat sau coapsa;
-
vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce contine o
doza usor diferita a vaccinului difteric fata de vaccinul DT; poate fi
administrat la vârste mai mari de 7 ani, injectabil, obisnuit în brat;
-
vaccinul T (ATPA = anatoxina tetanica purificata si absorbita) = vaccin
tetanic ce poate fi administrat ca vaccin singur, injectabil, obisnuit în brat;
-
imunoglobulina antitetanica (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat
realizat din serul unei persoane sau animal (obisnuit cal) ce contine anticorpi
împotriva tetanosului (determina deci imunizare pasiva, spre deosebire de
celelalte preparate care determina imunizare activa); ofera protectie imediata
pe termen scurt împotriva bolii (o doza de 250-500 u.i. – calculata în functie
de severitatea injuriei, starea generala a pacientului si timpul scurs de la
momentul injuriei – asigura
o protectie de 21 de zile, pâna intra în circulatie anticorpii obtinuti prin
vaccinare cu toxoid), dar nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne
infectia cu Clostridium tetani, dar inactiveaza toxina produsa; se foloseste
deci întotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare intramusculara
trebuie sa fie diferit) în una din urmatoarele situatii: pacient nevaccinat,
pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doza de vaccin, pacienti
politraumatizati, socati, vârst-nici, tarati, diabetici, imunosupresati, etc.;
- serul
antitetanic: realizeaza imunizare pasiva; se administreaza subcutan 1500-3000
u.i..
N.B.: Unii
autori recomanda administrarea unei doze de toxoid si în cazul plagilor curate
la pacientii nevaccinati sau care prezinta mai mult de 10 ani de la ultima
doza, ca si în cazul tuturor gravidelor aflate în luna 7 de sarcina.
b)
prezenta unei plagi cu risc de infectie rabica impune – pe lânga o toaleta
completa a plagii (sapun si apa timp de 5 minute sau o solutie 1/20 de
Clorhexine sau Centri-mide [un compus cuaternar de amoniu]), aplicare de
dezinfectant (Betadine [iod povidonat] sau Zepharine [iod hidratat] sau alcool
40-70%), lasare deschisa a plagii, aplicare de pansament necompresiv,
administrare de vaccin antitetanic si de antibiotic – imunizarea
antirabica a persoanei (cu imunoglobulina antirabica si / sau vaccin realizat
pe celule diploide umane) dupa un protocol prezentat în tabelele de mai jos.
Persoane imunizate anterior
|
Persoane neimunizate
|
Persoane imunocompromise
|
|
< 48 h de la expunere
|
> 48 h de la expunere
|
||
nu se administeaza imu-noglobulina umana anti-rabica
(RIG)
|
se
administreaza RIG numai pentru categoria 3 de expunere
|
se
administreaza RIG numai pentru categoria 3 de expunere
|
se
administreaza RIG numai pentru categoria 3 de expunere
|
Administrare de vacin
(pentru categoriile 1, 2, 3) |
Administrare de vacin
(pentru categoriile 1, 2, 3) |
Administrare de vacin
(pentru categoriile 1, 2, 3)
|
Administrare de vacin
(pentru categoriile 1, 2, 3) |
Ziua
0 – doza unica
|
Ziua
0 - doza unica
|
Ziua
0 – doza dubla
|
Ziua
0 – doza dubla
|
Ziua
3 – doza unica
|
Ziua
3 - doza unica
|
Ziua
3 - doza unica
|
Ziua
3 - doza unica
|
|
Ziua
7 - doza unica
|
Ziua
7 - doza unica
|
Ziua
7 - doza unica
|
|
Ziua
14 - doza unica
|
Ziua
14 - doza unica
|
Ziua
14 - doza unica
|
|
Ziua
28 - doza unica
|
Ziua
28 - doza unica
|
Ziua
28 - doza unica
|
CATEGORIA DE EXPUNERE
|
Tipul expunerii
|
Tratament
|
1
|
· atingere /
hranire a animalului
· lingere a
pielii intacte
|
· nenecesar în
caz de istoric de încredere
· ca
pentru categoria 2 în caz de istoric nesigur
|
2
|
· ciugulire
a pielii descoperite
· zgârietura
superficiala, fara sângerare
· lingere
a pielii lezate
|
· tratament
al plagii
· administrare
de vaccin
· Nu se
administreaza imunoglobulina antirabica!
· se
opreste vaccinarea daca animalul nu e turbat la testele de laborator sau
ramâne sanatos dupa 10 zile de observatie (câine sau pisica)
|
3
|
· muscatura
/ zgârietura cu penetrare a pielii si sângerare
· lingere
a membranelor mucoase
|
· tratament
al plagii
· administrare
de vaccin
· Administrare
de imunoglobulina antirabica!
· administrare
de vaccin antitetanic si antibiotic
· se
opreste vaccinarea daca animalul nu e turbat la testele de laborator sau
ramâne sanatos dupa 10 zile de observatie
|
8.
Reducerea încarcaturii bacteriene prin antibiotico-chimioterapie profilactica
reprezinta o componenta importanta a prevenirii aparitiei complicatiilor
infectioase ce va fi prezentata într-un subcapitol separat.
FACTORI IMPORTANŢI ÎN PREVENIREA INFECTĂRII
PLĂGII OPERATORII
|
Dus antimicrobian
preoperator.
Îndepartarea parului prin
tundere, nu prin radere, imediat înaintea operatiei.
Vigilenta în evitarea
defectiunilor de tehnica a asepsiei de catre echipa operatorie.
Antibioticoterapie
profilactica (atunci când este indicata) cu nivele terapeutice menti-nute pe
toata durata interventiei operatorii.
Folosire limitata a
electrocauterului pentru disectie.
Folosire limitata a suturilor
si ligaturilor.
Utilizare pentru suturi a
firelor monofilament.
Preferarea drenajului închis
aspirativ în fata drenajului deschis; evitarea drenajului pe cât posibil.
Închidere meticuloasa a
pielii.
Continut înalt al oxigenului
în aerul inspirat postoperator.
Supraveghere a infectarii
plagii chirurgicale cu revizuire a masurilor preventive.
|
Dezinfectia
reprezinta totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice si farmacologice
care urmaresc îndepartarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din
mediu. Sterilizarea, forma cea mai completa
de dezinfectie, capabila sa distruga germenii chiar si în forma lor sporulata,
cuprinde doua componente: asepsia si antisepsia.
Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) reprezinta un ansamblu de masuri prin
care este îm-piedicat contactul germenilor cu plaga
operatorie (conta-
minarea
plagii), fiind o metoda profilactica. Louis Pasteur
(1822 -1895)
este considerat parintele asepsiei moderne, alti
savanti al
caror nume se leaga de acest domeniu fiind rusul
Elie
Metchnikoff (1845 - 1916) si românul Victor Babes
(1854 -
1926).
Asepsia se
adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul
contaminarii
plagii chirurgicale; ea presupune urmatoarele
gesturi:
spalarea mâinilor chirurgului si protejarea lor cu
manusi
sterile, dezinfectia tegumentelor câmpului operator,
sterilizarea
tuturor instrumentelor, câmpurilor si materia-
lelor
folosite într-o interventie chirurgicala, acoperirea pla-
gii cu un
pansament steril.
Asepsia
foloseste urmatoarele metode fizice si chimice:
- mijloace
mecanice: curatirea mecanica si spalarea (se
adreseaza instrumentarului, materialului moale, mâinilor
chirurgului si câmpului operator);
- caldura
uscata (flambare, calcare, încalzire la rosu, steri-
lizare cu aer cald – Poupinel) si caldura umeda (fierbere,
autoclavare);
-
sterilizare la rece: mijloace radiante (raze
ultraviolete,
raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimica (formol sub
forma de vapori la rece sau la cald,
etilenoxid).
Antisepsia (anti = împotriva, sepsis =
putrefactie) este alcatuita din totalitatea mijloacelor prin care se
urmareste distrugerea germenilor patogeni prezenti într-o plaga, pe tegumente
sau în mediu; este deci o metoda curativa. Sir Joseph Lister
este
considerat promotorul antisepsiei în chirurgie.Antisepsia foloseste
o serie de mijloace chimice denumite antiseptice sau dezinfectante. Se
obisnuieste sa se denumeasca
antiseptic substanta cu actiune bactericida sau
bacteriostati-
ca care
se aplica pe tesuturi vii, iar dezinfectant
substanta
folosita
pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte,
produse
septice sau din mediul extern.
Pentru
a putea fi folosita în conditii bune, o substanta anti-
septica
trebuie sa îndeplineasca anumite conditii:
- sa aiba
actiune rapida si durabila;
- sa
distruga cât mai multi germeni în concentratii cât mai
mici;
- sa nu
actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure
mecanismele de aparare
favorizând astfel o infectie bacteriana;
- sa nu
deterioreze suprafetele, instrumentele sau materialele care urmeaza sa fie
dezinfectate;
- sa fie usor
solubila în apa iar odata solvita sa dea un amestec stabil (sa nu-si modifice
propri-
etatile în timp;
- sa-si
mentina proprietatile antiseptice în orice mediu.
Substantele
chimice folosite ca antiseptice sunt reprezentate de:
1 – iod: tinctura de iod (solutie alcoolica de
iodura de sodiu), solutie Lugol, iodofori (combina-
tii ale iodului cu
polivinilpirolidona, detergenti, etc., rezultând preparate mai putin iritan-
te pentru piele: Betadine, Septozol, etc.); nu se pune în contact cu o plaga sau cu mucoase
deoarece coaguleaza proteinele; aplicat pe seroase
favorizeaza constituirea de aderente;
în contact cu plagile secretante degaja acid iodhidric, iritant
pentru tegumente;
2 – alcool
70%: nu se poate aplica direct pe plaga sau pe
zone fara stratul cornos, deoarece
produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a
proteinelor); nu actioneaza asu-
pra formelor sporulate si a bacilului Koch); folosit în afectiuni
inflamator-infectioase în a-
plicatii scurte (5-10minute) pentru efectul revulsiv
(priessnitz alcoolizat);
3 – substante
pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile G+ / G- si pe
bacilul Koch; solutia
folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizol-
varea comprimatelor de cloramina B de 500 mg într-un litru de apa; solutiile folosite
pen-
tru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin în
contact cu produse organice au concentratii
mai mari), clorhexidine (compus organic al clorului în solutie de
alcool izopropilic, fara
actiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor);
4 – substante
care degaja oxigen: apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxi-
gen [H2O2] folosita pentru antisepsia
plagilor si a mucoaselor; pe lânga efectul antiseptic,
în primul rând îndreptat împotriva germenilor anaerobi,
prezinta o tripla actiune: meca-
nica – de îndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele profunde sau fun-
durile de sac ale plagilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al
reactiei exoter-
me de eliberare a oxigenului, hemostatica – pe
vasele mici si citofilactica – favorizare a
proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului de
granulatie; solutia de apa oxige-
nata ce contine H2O2 3% se prepara din solutia de perhidrol ce contine H2O2
30% obtinu-
ta prin dizolvarea tabletelor de perogen ce contin 1 g H2O2
în apa si se pastreaza în sticle
de culoare închisa astupate cu dop rodat), permanganat de
potasiu (KMnO4 se prezinta
sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de
solutie 0.1-0.5% pentru
dezinfectia mucoaselor vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor
infectate cu anaerobi;
nu se asociaza cu alcool sau apa oxigenata);
5 – acizi si
baze: acid boric (în chirurgia generala este folosit ca
pulbere formata din cristale
albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; în plus,
actioneaza asupra sface-
lurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitând
astfel eliminarea
lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea
plagilor; în of-
talmologie si ORL se folosesc solutii 2-3%), soda caustica (solutie
1-10% folosita numai la
dezinfectia obiectelor de mobilier si a spatiilor contaminate);
6 – derivati
ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric în solutie
apoasa
2%o, rar folosit pentru dezinfectia mâinilor,
a plagilor si a instrumentarului), nitrat de ar-
gint (cristale folosite la cauterizarea de tesuturi
aberante, solutie folosita pentru instilatii
vezicale în urologie), etc.;
7 –
detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici
(actiune bactericida, fungicida
si virocida; cel mai folosit în chirurgie este bromocetul [cetazolin] = solutie hidroalcoolica
de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri
si a tegumen-
telor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei,
încaperilor), amfolitici
(Tego = detergent amfoter cu actiune bactericida);
8 –
altii: formol (formalina = solutie de formaldehida
40%, întrebuintata ca dezinfectant si
conservant al tesuturilor; este
bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant însa pentru
ochi si caile respiratorii; utilizare spitaliceasca pentru dezinfectia
periodica a încaperilor),
fenol, acid fenic, violet de gentiana (metilrozanilina = colorant
derivat de trifenilmetan fo-
losit ca antihelmintic în oxiuriaza si
ca topic bactericid si antifungic în dermatologie), riva-
nol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica îndoielnica),
etc..
CLINICĂ
Semne locale de inflamatie acuta: rubor, calor, tumor, dolor,
functiolaesa (diminuare a mobilitatii segmentelor mobile, cu blocare în flexie
a articulatiilor vecine); se adauga semne specifice fiecarui tip particular de
infectie.
Semne regionale: limfangita, adenita, adenoflegmon.
Semne generale: febra, frison (rezultat al bacteriemiei si toxemiei,
precede sau însoteste ascensiunea termica), transpiratie (însoteste mai ales
sfârsitul reactiei febrile), tahicardie, alterare a starii generale (astenie,
adinamie, inapetenta, insomnii, agitatie, stare de prostratie, etc.), semne
particulare si de gravitate (icter, eruptii cutanate, hemoragii, oligurie,
dispnee, etc.).
EXPLORĂRI PARACLINICE
1. Explorari necesare identificarii
germenului si a sensibilitatii sale la antibiotice:
- frotiu
din plaga sau secretie, cu coloratie Gram pentru bacterioscopie directa (iden-tifica
natura germenilor si orienteaza aplicarea tratamentului empiric, de urgenta);
- culturi din plaga sau secretie,
în aerobioza sau anaerobioza, cu identificarea germe-nilor si a sensibilitatii
lor la antibiotice (antibiograma);
- hemoculturi (se preleveaza în
plin frison în caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identificarea
germenilor si a sensibilitatii acestora).
2. Explorari necesare evaluarii
potentialului biologic al organismului:
-
hemoleucograma: precizeaza eventuala anemie, gradul leucocitozei si formula
leu-cocitara;
- reactanti de faza acuta cu
valori crescute (fibrinogen, proteina C reactiva, etc.); VSH crescut,
hiper-γ-globulinemie; sunt indicatori nespecifici;
- dozari
ale ureei, glicemiei, transaminazelor, etc. (arata alterarea functiei unor
organe în cadrul procesului infectios).
3. Explorari destinate precizarii
existentei unor eventuale focare infectioase (colectii profunde) greu de
identificat clinic:
- echografie (ultrasonografie);
- scintigrafie cu Ga67
sau Au198 coloidal;
- scintigrafie cu leucocite
autologe marcate cu In111 (atentie la imaginile fals pozitive prin
concentrare intrasplenica sau în eventuale spline accesorii);
- tomografie computerizata
(tomodensitometrie, CT-scan);
- rezonanta magnetica nucleara
(magnetic resonance imaging = MRI).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv: se stabileste pe baza semnelor clinice (locale,
regionale, generale) si a explorarilor paraclinice prezentate.
Diagnostic
diferential: se face cu
infectiile nonchirurgicale si între diversele forme clinice de infectii
chirurgicale.
EVOLUŢIE sI COMPLICAŢII
Evolutia infectiilor se face în general spre agravare cu afectarea tesuturilor din
jur sau cu tendinta la generalizare; vindecarea spontana se obtine extrem de
rar, în caz de infectii de gravitate redusa, localizate superficial.
Complicatiile sunt reprezentate de:
- extensii locale;
- distrugeri tisulare
loco-regionale cu posibila aparitie de hemoragii, tulburari
neuro-logice, miozite, osteite, artrite, etc.;
- septicemii, septicopioemii.
PRINCIPII TERAPEUTICE
Tratament profilactic (prezentat pe larg anterior): evitarea traumatismelor,
tratarea corecta a plagilor si a traumatismelor cu potential septic,
respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, igiena pielii si a regiunilor
piloase, imunizari active, antibiotico-terapie, etc..
Tratament curativ:
- medical (adjuvant):
local (punga cu gheata, priessnitz cu antiseptice si revulsive în scopul
diminuarii reactiei inflamatorii) si general (antibioticoterapie,
vaccinoterapie nespecifica, tratament simptomatic – analgezice, antipiretice,
perfuzare si/sau transfuzare în scopul reechilibrarii hidro-electrolitice si
restabilirii homeostaziei);
- chirurgical: are
drept scop evacuarea puroiului si oprirea extensiei infectiei
si se realizeaza sub anestezie adecvata gravitatii infectiei (se
recomanda anestezie regionala sau generala, deoarece anestezicele au efect slab
în focarul inflamator si faciliteaza difuziunea infectiei); se realizeaza prin
incizii largi în zona de infectie asociate eventual cu contraincizii în zone
situate la distanta de incizie (pentru a evita retentia puroiului si a
sfacelurilor), debridare a tesuturilor necrotice (desfiin-tare a septurilor cu
transformare a colectiei într-o cavitate unica), excizia tesuturilor necrozate
pâna în tesut sanatos, lavaj antiseptic al cavitatii restante, drenaj eficient
(tuburi, lame, mai rar mese), pansament si, eventual, imobilizarea regiunii.
Infectiile chirurgicale se pot clasifica dupa mai multe
criterii, dupa cum urmeaza:
a) evolutiv:
infectii acute (debut brusc, evolutie rapida, tablou clinic zgomotos, tratament
de urgenta) – abces, celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasceita necrozanta,
gangrena bacteriana progresiva, etc.;
infectii
cronice (simptomatologie mai stearsa si evolutie trenanta) – tbc, lues, micoze,
granuloame;
b) dupa
întinderea fenomenelor inflamatorii: infectii localizate (izolate de tesuturile
din jur);
infectii difuze
(regionale) – cuprind o regiune (segment) din organism
(celulita, flegmon, gangrena
gazoasa, etc.);
infectii
generalizate (septicemie, etc.);
c) dupa profunzimea leziunilor: infectii superficiale
(situate deasupra aponevrozei);
infectii profunde (situate sub fascie
sau în viscere);
d) în raport cu germenul cauzal: infectii aerobe
(predomina coci Gram-pozitivi);
infectii
anaerobe sau microaerofile (predomina clostridii sau bacteroizi; evolutie cu
manifestari clinice zgomotoase).
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Comentariul a fost trimis cu succes!