Parodontiul marginal profun



Principalele componente ale parodonțiului marginal profund sunt:
- cementul radicular;
- desmodonțiul;
- osul alveolar.


CEMENTUL RADICULAR
Este un țesut de tip conjunctiv, cu un grad ridicat de mineralizare, care acoperă suprafața radiculară a dinților și, uneori, o mică porțiune din coroana dintelui.
Cementul este interfața dintre rădăcina dintelui și desmodonțiul din spațiul dento-alveolar.

Raportul topografic între cement și smalț poate fi:
- cementul acoperă smalțul cervical în 60-65% din cazuri
- cementul vine în contact cu smalțul în 30% din cazuri;
- cementul nu se întâlnește cu smalțul, lăsând o mică porțiune de dentină descoperită în 5-10% din cazuri. Cele trei situații se pot întâlni chiar la același dinte.
Cementul este în cea mai mare parte dispus radicular. La om, cementul coronar este un strat subțire, slab reprezentat, care acoperă o mică porțiune din extremitatea apicală coroanei sau poate lipsi.
Cementul coronar este bine reprezentat la ierbivore, unde joacă un rol în fixarea dinților în alveole.
De-a lungul rădăcinii, cementul este mai gros în treimea mijlocie și cel mai gros în treimea apicală fiind produs de celulele specializate: cementoblaste, cementocite.
Cementul primar, acelular este dispus, în special, în jumătatea coronară a rădăcinii (sau pe 2/3 din lungimea ei). Histologic, prezintă linii de apoziție paralele în general între ele și suprafața radiculară. Ele reflectă apoziția ciclică, periodică de cement, care se continuă în tot cursul vieții. Această proprietate a cementului contribuia la îmbunătățirea implantării și explica procesele reparatorii care se produc după fracturile radiculare.
Grosimea stratului de cement acelular variază de la câtiva µm în timpul erupției la 50 µm intre 11 și 20 ani și până la 130 µm la adult sau chiar mai mult, peste 500 µm la persoane vârstnice. În grosimea sa sunt prezente fibre de colagen denumite intrinseci (care aparțin cementului) spre deosebire de cele provenite din desmodonțiu care sunt fibre extrinseci.
La microscopul electronic, cementul acelular demineralizat prezintă benzi formate din fibrile de colagen, dispuse mai mult sau mai puțin perpendicular pe suprafața rădăcinii și care derivă, în principal, din fibrele ligamentului periodontal, fibrele extrinseci fiind produse și încorporate, treptat, în matricea cementului sub acțiunea cementoblaștilor. Aceștia sunt celule similare morfologic cu fibroblaștii și sunt situate în desmodonțiu, de-a lungul suprafeței radiculare, unde formează o matrice nemineralizată: cementoid sau precement. În timp, această matrice se mineralizează împreună cu fibrele de colagen descrise mai sus. Ele reprezintă fibrele lui SHARPEY, termen utilizat pentru a desemna toate fibrele inserate cu un capăt în cement și mineralizate la acest nivel.
Compoziția cementului fibrilar, acelular:
 Substanța minerală a cementului este reprezentată de cristale fine, aciculare de hidroxiapatită, care formează 61% în greutate (31% în volum) și apă 12% în greutate (36% în volum). Gradul de mineralizare a cementului este mai redus la vârste tinere și mai mare la vârstnici.
În îmbolnăvirile parodontale, cementul cervical expus agresiunii microbiene din mediul bucal se poate hipermineraliza prin aport fosfocalcic de origine salivară.
Cementul secundar, celular este situat în jumătatea apicală a rădăcinii și la nivelul furcațiilor dinților pluriradiculari. Grosimea lui variaza între 130 și 200 µm. În porțiunea mijlocie a rădăcinii, cementul celular poate acoperi o porțiune de cement acelular depus anterior.
Dispunerea diferită a celor două tipuri morfologice de cement celular și acelular - poate fi explicată prin: functionalitatea crescută deasupra și sub punctul de rotație hypomochlion al dinlelui - unde deplasările sunt mai mari, inițierea unor mecanisme de protecție printr-un metabolism mai intens, grație aglomerării celulare de la aceste niveluri.

Compoziția cementului celular:
Substanța minerală este mai redusă - 46% în greutate, dar matricea organică este mai, bogată, fiind bine reprezentată de colagen tipul I, (peste 90%) și III (cca 5%), glicoproteine și proteoglicani.
Cementocitele sunt celulele caracteristice acestui tip de cement și sunt situate numai în cement nu și în desmodonțiu, staționare în lacune ale cementului (numite impropriu cementoplaste). Lacunele au dimensiuni și forme diferite și sunt unite între ele prin canalicule fine care se orientează preferențial către desmodonțiu.
Cantitatea de fibre de colagen provenite din desmodonțiu și fixate în cementul celular este mai mare decât în cementul acelular. Fibrele SHARPEY sunt numeroase și prezintă o bună mineralizare, în special periferică, în timp ce axul central este mai slab mineralizat.   

DESMODONȚIUL
Totalitatea structurilor din spațiul dento-alveolar formeaza un complex morfofuncțional denumit desmodonțiu. Spațiul dento-alveolar are o formă de clepsidră, fiind mai îngust în zona de rotație a dintelui hypomochlion - și mai larg in zona cervicală, respectiv apicală. Spațiul dento-alveolar este vizibil pe imaginea radiologică ca o zonă de radiotransparență crescută.
Prin poziția punctului hypomochlion mai aproape de apex, aproximativ la unirea a 2/3 coronare ale rădăcinii cu 1/3 apicală, lățimea spațiului dento-alveolar înspre coronar va fi mai mare decât spre apical, datorită amplitudinii mai mari a brațului de pârghie de 2/3 față de 1/3 din lungimea rădăcinii. În medie, spațiul dento-alveolar măsoară 0,35 mm spre coroana dintelui, 0,25 mm spre apex și 0,17 mm în zona hypomochlion.
Dimensiunile spațiului dento-alveolar și deci ale desmodonțiului variază în funcție de :
- varstă: este mai larg la adolescenți și tineri decât la vârstnici;
- gradul de erupție: este mai ingust la dinții neerupți și incluși;
- gradul de funcționalitate al dintelui: este mai larg la dinții cu funcție normală, activi și mai îngust la dinții fără antagoniști.
Hiperfuncția prin suprasolicitare mărește dimensiunile spațiului dento-alveolar;
- inflamația desmodonțiului;
- afecțiuni sistemice: sclerodermia se însotește de o lărgire a spațiului dento-alveolar.
Suprafața alveolară totală variază între 50 și 275 mm² pentru monoradiculari și circa 450 mm² pentru pluriradiculari.
Suprafața radiculară a molarilor maxilari este cea mai mare, în raport cu alte grupe de dinți și reprezintă 32% din suprafața radiculară a tuturor dinților.
La examenul radiologic, spațiul dento-alveolar apare ca o zonă de radiotransparența crescută față de rădăcina și osul alveolar.
Componentele desmodonțiului sunt:
- substanța fundamentală;
- celulele;
- fibrele;
- vasele și nervii.
Substanța fundamentală nu se deosebește esențial de cea a corionului gingival unde a fost descrisă.
Celulele
Celulele din desmodonțiu au funcția principală de menținere a sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteza de noi fibre și remodelarea celor existente. Dintre celulele desmodonțiului se disting:
Celulele mezenchimale nediferențiate, dotate cu un înalt potențial de transformare în celule ca: fibroblaști, cementoblaști și osteoblaști. Ele joacă un rol esențial în procesele de structurare normală desmodonțiului, cementului și osului alveolar. De asemenea, participă alături de alte sisteme reparatorii la fenomenele de regenerare după intervenții chirurgicale asupra parodonțiului marginal.
Fibroblaștii formează majoritatea celulară a desmodonțiului și sunt orientați cu axul lung, paralel cu al principalelor fibre. Funcția principală constă în sinteza moleculelor de colagen care formează fibrile și fibre. De asemenea, sintetizeaza matricea de proteoglicani din jurul fibrelor.
Fibroblaștii acționează și în sens invers prin degradarea fibrilelor de colagen de către colagenază, a cărei activitate crește în cursul inflamațiilor și scade prin administrarea locală și generală de tetraciclina.
Osteoblaștii sunt situați în desmodonțiu înspre osul alveolar, în zonele de osteoformare și de osteomodelare alveolară. Pot fi situați și în interiorul osului alveolar, în lacune, ca osteocili.
Cementoblaștii sunt dispuși spre suprafața cementului și participă în procesul de cementogeneză.
Osteoclastele acționează împreună cu osteoblaștii în remodelarea osului alveolar.
Odontoclastele sunt celule cu rol în resorbția țesuturilor mineralizate, inclusiv cementul, fără a se integra funcțional cu cementoblaștii. De altfel, remodelarea cementului este un fenomen mai rar decât remodelarea osului alveolar.
Celulele epiteliale provin din teaca lui HERTWIG și diafragma epitelială în cursul cementogenezei și sunt cunoscute ca resturile epiteliale MALASSEZ.
Celulele de apărare ca macrofage, mastocite, polimorfonucleare, limfocite sunt prezente în număr redus în desmodonțiul normal.

Fibrele desmodontale. Ligamentul periodontal
Cele mai numeroase sunt fibrele de colagen, în proporție de 53-74%, puține fibre de oxytalan și rare fibre elastice.
Fibrele de colagen sunt formate din fibrile.
Numeroase fibre de colagen sunt grupate în benzi groase care în totalitate formează sistemul ligamentutui periodontal.
La dinții recent erupți, numărul de benzi de colagen este de circa 50.000/mm² de suprafața radiculară, iar la dinții maturi funcționali, numărul de benzi este de circa 28.000/mm², în timp ce la dinții nefuncționali este de 2.000/mm².
Diametrul benzilor de colagen este la dinții recent erupți de 2-3 µm și se dublează la dinții maturi funcționali.
La cobai s-a evidențiat un plex intermediar, rezultat prin îndepărtarea capetelor fibrelor de colagen în zona mijlocie a traseului lor dintre rădăcina dintelui și osul alveolar.
La om, existența acestui plex nu a fost dovedită.
Orientarea fibrelor se face între osul alveolar și cement, după un traseu de cele mai multe ori oblic, dinspre coronar spre apical și dinspre osul alveolar spre dinte. Traseul fibrelor este ondulat, ceea ce le asigură un rol funcțional, deosebit în preluarea solicitărilor exercitate asupra dintelui.
În zona capătului dinspre osul alveolar, benzile de fibre sunt mai distanțate decât spre cement.
Capetele fibrelor principale înglobate în osul alveolar și cement și care reprezintă porțiunile mineralizate sunt fibrele SHARPEY. Dintre acestea, cele incluse în osul alveolar sunt mai puține și mai distanțate pe unitatea de suprafața decât cele incluse în cement.
Unele fibre au o direcție paralelă cu suprafața rădăcinii și formează plexul fibrelor indiferente, mai eviden în jumătatea apicală a rădăcinii. Fibrele "indiferente" pot fi înglobate parțial în cement.
Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal
1. Fibrele crestei alveolare, ușor oblice, se întind de la marginea osului alveolar spre cementul radicular, sub epiteliul joncțional.
2. Fibrele dento-dentare sau transeptale sunt asociate fibrelor omonime ale ligamentului supraalveolar si se dispun interdentar.
3. Fibrele orizontale sunt dispuse în unghi drept fața de axul longitudinal al dintelui, de la creasta alveolară la cementul radicular.
4. Fibrele oblice sunt cele mai numeroase și constituie suportul principal de susținere a dintelui în alveolă. Se întind de la osul alveolar, spre cement, unde se inserează mai apical decat pe os.
5. Fibrele apicale se întind radiar oblic sau chiar vertical de la vârful rădăcinii la osul înconjurător.
Cele mai prestigioase studii - SCHOUR, NOYES, GLICKMAN, STERN, LISTGARTEN - nu menționeaza alte tipuri de fibre (ca "fibre interradiculare", de exemplu).
Fibrele de oxytalan sau acido-rezistente sunt distribuite în principal în jurul vaselor de sânge. Cele mai multe fibre de oxytalan din desmodonțiu sunt situate în apropierea cementului și mai puține spre osul alveolar. Numeroase fibre de oxytalan sunt chiar înglobate în cement, în special în treimea cerviclă a rădăcinii.
OSUL ALVEOLAR
Osul alveolar reprezintă acea parte derivată din oasele maxilar și mandibulă, care servește la susținerea și menținerea dinților. Osul alveolar este o prelungire apofizară a oaselor maxilare și este format din:
1. osul alveolar propriu-zis;
2. osul alveolar susținător.
1. Osul alveolar propriu-zis este compus dintr-o lamă subțire de os care înconjoară rădăcina și servește drept suport de inserție capătului osos al fibrelor ligamentului periodontal. Osul alveolar propriu-zis este reprezentat de corticala internă a osului alveolar. Marginea coronară a osului alveolar este ondulată și corespunde în primele faze de erupție dentară joncțiunii smalț-cement a dinților. La dinții adulți, funcțonali se situează la 1-1,5 mm de aceasta joncțiune.
Osul alveolar propriu-zis se mai numește și:
- lamina dura: radiologic apare sub forma unei benzi lineare de radioopacitate crescută;
- lamina cribriforma: prevazută cu orificii prin care trec vase sanguine, limfatice și nervi din desmodonțiu în osul spongios subiacent.
În fazele inițiale de evoluție, lamina dura (corticala internă) are o structură de os fasciculat caracterizat prin prezența a numeroase celule: osteocite, de formă rotundă sau stelată, situate în lacune. Celulele stelate trimit prelungiri citoplasmatice spre osteocite din lacunele învecinate printr-o rețea de canalicule radiare. Matricea osului este formată din benzi de fibre de colagen și are un grad variabil de mineralizare.
2. Osul alveolar susținător are două componente:
- osul medular, spongios sau trabecular și
- corticala externă.
Osul medular, spongios sau trabecular este alcătuit din numeroase spații căptușite cu un strat celular denumit endosteum.
Spațiile intraosoase sunt separate prin septuri dispuse sub forma unor trabecule, care jalonează în apropierea laminei dura traseul funcțional al fibrelor Sharpey.
Zonele cele mai bogate în os medular sunt la :
- tuberozitatea maxilară;
- molarii și premolarii inferiori.
Măduva osoasă are funcție hematopoetică și în raport cu vârsta este:
- roșie, bine vascularizată, la tineri;
- cu fenomene de degenerescență grasă, la adulți;
- cenușie, cu o degenerescență avansată de tip fibros și calcară, la vârstnici.
Corticala externă este formată, în principal, din os haversian și poate fi vestibulară sau orală. Grosimea sa vestibulară este mai redusă la incisivi, canini și premolari și mai mare pe fața linguală. Corticala externă este acoperită de periost, un strat fibros care include și celule: osteoblaști, osteoclaste și precursorii lor, precum și un sistem vascular (activ în cursul fenomenelor de regenerare) și nervos bine dezvoltat.
Conturul crestei marginale a osului alveolar variază în funcție de forma rădăcinii și este, în general, paralel cu joncțiunea smalț-cement.
În zonele unde rădăcina prezintă o suprafața netedă, fără denivelari, marginea crestei alveolare are un traiect drept. În zona convexităților rădăcinii, marginea crestei alveolare prezintă un traiect rotunjit spre apical (aspect concav, de scoică), iar acolo unde suprafața rădăcinii este concavă, traiectul marginii alveolare este convex, arcuat ascendent (LISTGARTEN).
Septurile interdentare au dimensiuni și forme adecvate zonei interdentare pe care o ocupă. În locurile unde dinții sunt mai apropiați aproximal, septul interdentar este îngust, slab reprezentat sau absent înspre coronar, ceea ce explică evoluția rapidă a bolii parodontale și existența cu predilecție a pungilor parodontale adevărate în aceste zone și absența lor în regiunea vestibulară sau orală din imediata lor vecinătate. În zona dinților anteriori, monoradiculari, septurile interdentare au forma unor vârfuri sau lame ascuțite. În zona dinților posteriori, pluriradiculari, septurile interdentare sunt mai bine reprezentate și conțin un volum mai mare de os medular.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu

Comentariul a fost trimis cu succes!