1. Tesuturile dure dentare (smalt, cement,
dentina): caracteristici topografice, fizice, chimice, structura si
implicatiile lor clinice
Smaltul dentar
Caractere topografice
Smaltul
dentar - stratul extern al coroanei dentare anatomice, care acopera dentina
subiacenta
Grosimea
lui variaza in functie de zona, mai mare in locurile cele mai active
functional. Grosimea maxima se gaseste la nivelul cuspizilor molarilor si
premolarilor (2.5 mm) si a marginii incizale a dintilor frontali (2 mm), iar
cea minima la nivelul coletului (0.2 mm-0.4 mm)
La
nivelul coletului smaltul acopera foarte putin cementul, iar in unele cazuri se
termina la contactul cu acesta si mai rar, inainte de a veni in contact cu el.
In aceste situatii, dentina este descoperita si devine mai vulnerabila la
agentii externi.
Disparitia
progresiva si treptata sau brusca a smaltului duce la actiuni nefaste ale
excitantilor externi asupra dentinei, care au ca urmare afectarea integritatii
pulpare.
Caracterele fizice ale smaltului
Duritatea smaltului variaza in funcite
de zona si de dinte, fiind in general mai mare in locurile cu solicitare
functionala mai intensa, locul unde poate sa atinga gradatia 8 de duritate pe
scara Mohs. Cel mai scazut grad de duritate al smaltului este de 5 si se gaseste
in zonele de solicitare minima si anume pe fetele proximale coronare, in
special spre colet
Culoarea smaltului variaza de la nunate
alb-galbui la albastru-cenusiu in functie de structura, grosime, compozitie si
grad de mineralizare. Astfel, la o mineralizare mai accentuata culoarea este
mai spre alb, pe cand la o mineralizare mai redusa este spre alb-albastrui
La
persoanele in varsta, culoarea variaza spre o nunata cenusie, datorita
hipermineralizarii si imbatranirii pulpare.
Smaltul
are o culoare galbuie la nivelul coletului datorita transparentei dentine
subiancente prin smalt .
Compozitia chimica a smaltului
Distingem
urmatoarele componente - componenta
anorganica 95%
- componenta organica 1%
- apa 4%
Aprox
90% dintre substantele minerale sunt
reprezentate de: fosfati de calciu(in cea mai mare parte hidoxiapatita si in
mica parte fluorapatita), carbonatul de calciu, fosfat de magneziu, clorura de
calciu. Dintre ionii minerali constituenti ai acestor saruri mentionam: Ca, P,
Na, Mg si C
Componenta organica a smaltului este
reprezentata de substante proteice insolubile, colagen si keratina si din
substante organice solubile formate din peptide, glicoproteine, acid citric
Apa din smalt, in mare ei majoritate,
este legata de moleculele proteice si numai foarte putina este libera in
spatiile interprismatice si la nivelul jonctiunii smalt-cement.
Componentele
smaltului au o raspandire neuniforma in grosimea acestuia, astfel incat apa si
substanta organica este prezenta in cantitate mai mare in zonele profunde ale
smaltului, iar la suprafata sa predomina substantele minerale.
Caracterele morfo-functionale ale smaltului
Unitatea
structurala a smaltului este prisma de
smalt.
Prismele
de smalt sunt mai numeroase la dintii cu volum coronar mai mare. Ele sunt
dispuse oblic fata de suprafata dintelui.
Diametrul
unei prisme este de aprox 4 microni, iar lungimea este variabila. Ca intindere
ele se intind de la suprafata smaltului pana la jonctiunea smalt-dentina. Unele
prisme dispar pe parcurs in interiorul smaltului si se continua cu alte prisme.
Faptul ca prismele de smalt se intind radiar de la limita smalt-dentina pana la
suprafata coroanei si au un traiect usor ondulat, ceea ce le confera o anumita
elasticitate
Pe
traiectul unei prisme de smalt se gasesc la intervale regulate o serie de
striuri transversale numite striile lui
Hunter-Schreger, ce dau aspectul unor discuri suprapuse. Acestea sunt
probabil zone cu intensitate variabila de mineralizare. Printre aceste striuri
apar zone intunecate, numine striile
paralele ale lui Retzius, care sunt linii de slaba rezistenta la carie.
Intre peretii prismelor de smalt nu se realizeaza o atasare intima, aparand
spatii al caror continut in saruri minerale este mai scazut si au, in schimb o
cantitate mai mare de substanta organica, motiv ptr care sunt socotite zone ce
faciliteaza aparitia cariilor. Denumirea lor este substanta interprismatica.
Dentina este un tesut dur
mineralizat, care inconjoara pulpa dentara si este acoperita la exterior de smalt,
la nivelul coroanei si de cement la nivelul radacinii.
Proprietatile fizice
Duritarea dentinei este de 5 pe scara
lui Mohs, mai mare decat a osului, dar mai mica decat a smaltului
Grosimea stratului de dentinta este mai
mare la nivelul suprafetei coroanei dintelui in zonele unde presiunea
masticatorie este mai accentuata, respectiv suprafata ocluzala (3-7 mm) si
marginea incizala (3-5mm). La colet grosimea dentinei este de 3-4mm, la nivelul
radacinii 3-5mm, in timp ce la apex scade pana la 1-3 mm
Datorita
functiei masticatorii, dentina isi mareste volumul si grosimea prin
mineralizarea predentinei. Aceasta dentina secundara este denumita si dentina
de reactie, deoarece apare ca urmare a excitatiilor fizico-chimice ce se
exercita pe suprafata dintelui
Culoare dentinei la dintii
permanenti dentina are o culoare galbuie care devine mai intensa pe masura
inaintarii in varsta, datorita mineralizarii canaliculelor dentinare. Oculoare
gri-galbuie arata un proces de mineralizre insuficinet . Culoare cenusie a
dentinei indica pierderea vitalitatii dintelui.
Deoarece,
in structura ei, dentina prezinta canalicule dentinare in care se afla
prelungiri protoplasmatice ale odontoblastilor, ea nu poate oferi decat o mica
protectie ptr pulpa dentara fata de excitatiile fizice, chimice, termice sau
traumatice. Canaliculele dentinare reprezinta cai ideale de patrundere a
agentilor chimici sau microbieni catre pulpa dentara, dupa ce au depasit
smaltul.
Compozitia chimica a dentinei
Dentina
contine: - substante minerale
67%
- substanta organica 20 %
- apa 13%
Ca
principal component mineral in dentina se gaseste hidroxiapatita si alaturi de ea, carbonati de calciu si de
magneziu, floruri, fosfat de calciu. Substanta organica din componenta dentinei
este alcatuita in cea mai mare parte din colagen
si aminoacizi (glicina, prolina, hidroxiprolina, tirozina). In rest
fractiunea organica este reprezentata de mucoproteine, mucopolizaharide, sulfati,
lactati si citrati.
Morfologia dentinei
Pe o sectiunea transversala
dentina prezinta in structura ei, canalicule
dentinare care se intind de la nivelul smaltului pana la pulpa dentara.
Estimativ nr acestor canalicule este de aprox 50 000/mm patrat.. Nr
canaliculelor difera si in functie de regiunea dentara, astfel ca nr lor este
mai mic in portiunea radiculara si mai mare in cea coronara. In ceea ce priveste
diametrul acestor canalicule se constata, de asemenea, o calibrare diferita pe
traiectul aceluiasi canalicul, avand un diametru de 3-4 microni in apropierea
pulpei si de 1 micron la nivelul smaltuil.
In
interiorul canaliculului dentinar se afla o prelungire protoplasmatica
odontoblastica, de la odontoblastul din pulpa dentara, prelungire numita fibra lui Tomes. Aceasta prelungire
este inconjurata de prelungirea corespuzatoare
membranei celulare si contine filamente protoplasmatice, granulatii ribozomiale
si f rar mitocondrii. Cercetarile au pus in evidenta si ramificatii ale
canaliculelor dentinare, cu traiect orizontal sau oblic, ce fac legatura intre
canalicule si care se numesc canale secundare. Ele contin ramificatii ale
prelungirilor protoplasmatice Tomes. In dentina coronara, cu deosebire in
apropierea jonctiunii smalt-dentina, apar zone de dentina imperfect
mineralizare numite spatii interglobuare
Czermak
Asemanator
acest aspect al dentinei se intalneste si la limita dentina-cement, de-a lungul
radacinii, zona respectiva numindu-se stratul
granular Tomes. Acest strat ca si stratul interglobular Czermak, reprezinta
locul de minima rezistenta, prin care se poate face progresia procesului
carios. In general, ca aspect, canaliculul dentinar are forma unui tirbuson.
Zona
dentinara cea mai apropiata de pulpa rep caractere diferentiate datorita
interferentei dintre cele 2 tesuturi conjuntive, pulpa dentara bogat vascularizata
si dentina puternic mineralizata. Aceasta zona se numeste predentina. Ea este situata imediat in afara odontoblastilor si
este alcatuita in cea mai mare parte din substanta fundamentala si din fibre de
colagen.
Dentinogeneza
din timpul formarii dintelui produce dentina primara, dar acest fenomen nu
inceteaza in momentul eruptiei dintelui deoarece reprezinta un proces de
adaptare ce compenseaza atritia tesururilor dure dentare. Dentina care se
formeaza dupa eruptie se numeste dentina
secundara. Depunerea ei este neuniforma pe suprafata interna a dentinei
coronare si radiculare, iar ritmul de depozitare este mai mare in unele zone in
raport cu stimull receptionati.
Astfel,
la molari si premolari, depunerea acestei dentine are loc mai ales pe tavanul si
podeaua camerei pulpare si mai putin pe peretii laterali. La incisivi si canini
depunerea este mai accentuata in dreptul marginilor incizale si in jurul
orificiului canalului radicular. Depunerea dentinei secundare are drept
consecinta micsorarea volumului cameri pulpare. Ca structura, dentina secundara
este asemanatoare cu dentina primara, dar cu un grad mai mic de mineralizare.
In
conditii patologice, prin atritie, carie, eroziune sau actiune repetata a unor
excitatii fizice pe o zona redusa a suprafetei dintelui, pe peretii camerei
pulape, se depoziteaza dentina de
reactie sau de reparatie. Structural aceasta dentina se deosebeste de
dentina primara, avand un nr redus de canalicule dentinare care sunt mai
sinuoase si mai subtiri sau pot lipsi in totalitate.
De
asemenea, aceasta dentina are un procent scazut de saruri minerale, fata de
dentina primara si in consecinta o duritate mai mica. Pe masura inaintarii in varsta
are loc o obliterare progresiva a canaliculelor dentinare cu substanta dura.
Fenomenul de mineralizare a canaliculelor, cunoscut sub numele de scleroza a
dentinei, apare initial in canaliculele inguste si apoi in cele principale.
Aceasta scleroza dupa la disparitia fibrelor Tomes si odata cu obliterarea
totala a canaliculelor dentinare apare tipul de dentina numit dentina scleroasa. Aceasta poate fi
usor recunoscuta in sectiunile histologice datorita aspectului translucid
determinat de omogenitatea dentinei data de mineralizarea matricei si a
tubulilor dentinari.
Cementul - stratul care acopera
dentina la nivelul radacinii dintelui, de la coletul anatomic pana la apex
fiind un complex organo-mineral de origine mezenchimala. el rep si stratul de
fixare al fibrelor parodontale.
Caracterele chimice ale cementului
Cementul
este alcatuit din substanta organica, circa 45-50% si substanta anorganica
50-55%. Subst organica este alcatuita din materie colagena fibrilara, iar
componenta anorganica este reprezentata de saruri minerale in cea mai mare
parte, fosfati si carbonati de calciu.
Dispozitia
structurala a sarurilor minerale este, ca si in dentina si smalt, sub forma de
cristale de hidroxiapatita, mai concentrate la periferie
Morfologia cementului
La
nivelul jonctinii smalt-cement, cementul are o grosime de 20-60 microni,
ingrosandu-se treptat spre apex, unde ajunge la 150-200 microni.
Din
punct de vedere morfologic cementul dentar este alcatuit din 2 compomente: cement acelular, care se depune primul
si se mai numeste si cement primar si cement
celular, care se formeaza ulterior si se mai numeste cement secundar
Cementul
acelular (fibrilar) acopera dentina radiculara pe toata suprafata sa. Pe
sectiunea el prezinta striatiuni perpendiculare pe suprafata externa care
corespund traiectelor de insertie ale fibrelor periodontale. Deoarece acest
cement este lipsit de celule el contine un sistem de canalicule fine, radiare,
care asigura desfasurarea proceselor metabolice. Substanta organica este
alcatuita in filamente de colagen reunite intr-un reticul fin, cu ochiuri de
marimi variatate, cuprinzand cristale minerale de volume diferite. Substanta
organica a cementului fibrilar este mai densa la periferie.
Cementul
celular se gaseste la periferia celui acelular predominant in zona apicala a
radacinii si la nivelul bifurcatiei sau trifurcatiei radiculare. El contine
spatii lacunare in care sunt adapostite celule specializate in formarea
matricei organice a cementulul. Aceste celule se numesc cementociti. Lacunele
prezinta multe prelungiri canaliculare prin care comunica intre ele. In aceste
canalicule se gasesc prelungiri citoplasmatice ale cementocitilor, prelungiri
care se anastomozeaza intre ele.
La
limita dintre cement si dentina se afla o structura organica numita stratul
granular al lui Tomes, considerat sediul unor procese metabolice complexe. In
acest strat predomina mucopolizaharidele neutre, pe cand in componentele
celulare din strctura cementului se afla mucopolizaharidele acide. Principala
caracterisitca fiziologica a cementului este apozitia continua de noi straturi,
care alcatuiesc cementul de neoformatie.
Depunerea
continua de cement este necesara ptr reatasarea unor fibre periodontale( fibre
Scharpey). Ea reprezinta un proces biologic compensator si protector care
mentine starea de integritate a parodontiului de sustinere si a functiilor
sale. Hipercementoza se produce in
conditii de hipersolicitare a dintilor, ptr marirea suprafetei de insertie
parodontala, dar si in cazuri de inflamatie parodontala sau afectiuni generale,
ca maladia Paget. Destul de rar cementul prezinta si fenomele de rezorbtie si
anume in traumatize ocluzale violente, depasari ortodontice supradozate,
transplantari, hipovitaminoze A si D, tuberculoza
2. Caria dentara: generalitati, teorii
etiopatogenice
Caria
dentara este o boala infectioasa microbiana, ce evolueaza clinic prin
dizolvarea si distructia tesuturilor dure ale dintilor, ducand in final la
declansarea unor procese inflamatorii atipice, care intereseaza pulpa dentara
si parodontiu apical. In final, prin complicatiile sale intereseaza intreg
organismul.
Generalitati
Varsta,
procentul de afectare este mult mai mare la dentitia permanenta, circa 70-95% ,
in comparatie cu dentitia temporara, unde se cifreaza la 30-65%
La
dentitia permanenta, perioada cea mai afectata de boala carioasa se situeaza
intre 40-50 de ani.
Grupa
de varsta 15-25 ani prezinta un grad mare de afectare prin boala carioasa, ca
urmare a dezechilibrului ce apare intre necesitatile energetice crescute ale
organismului si aportul insuficient de substante anabolizante.
Nr cel
mai mic de leziuni carioase se intalneste la varsta de 25-35 ani si dupa 60 de
ani, motivatia fiind diferita si anume la tineri gradul de uzura fiziologica a
dintilor este mai redus, iar la varsta a treia apar mineralizari caracteristice
ale canaliculelor dentinare, fapt care sporeste rezistenta la agentii cariogeni
externi.
Caracterele
genetice. Factorii cariogeni nu se transmit ereditar, dar este aproape
unanimitate admisa o predispozitie genetica la aceasta boala.
- forma dintilor, dintii globulosi, dintii cu santuri si
gropite adanci si dintii ce prezinta curburi accentuate, favorizeaza retentia
de resturi alimentare.
- dispunerea dintilor pe arcade
- defectele structurale ale tesuturilor dure dentare
- modificari ale constantelor salivare
In
studiul epidemiologic al bolii carioase s-au constatat urmatoarele situatii de
predispozitie la carie:
- un procent mai ridicat de boala carioasa la sexul feminin,
in special grupul de varsta 11-19 ani
- din pct de vedere al topografiei dintilor cei mai afectati
sunt: molarii de 6 ani( in special
cel inferior) apoi, in ordine descrescatoare: incisivii superiori si premolarii (premolarul 1 superior, premolarul
2 inferior, premolarul 2 superior, premolarul 2 inferior) Cei mai rar
afectati sunt incisivii inferiori.
- molarul de minte este foarte predispus la leziuni carioase
- cel mai adesea la molarul de 6 ani procesele carioase apar
pe suprafetele ocluzale.
- cariile din perioada copilariei si a pubertatii au o
evolutie rapida spre complicatii pulpare, spre deosebire de adulti si batrani
unde evolutia este mai lenta si de multe ori spre necroza pulpara.
- intre cele 2 arcade frecventa leziunilor carioase este
aproximativ egala, cu o usoara predispozitie ptr arcada maxilara.
Teorii
externe
Sustinatorii
acestei teorii, pleaca de la ipoteza urmatoare: "Caria dentara este un
proces patologic microbian localizat, posteruptiv, de origine externa, care
produce o ramolire a tesuturilor dure dentare, rezultand formarea unei
cavitati"
Teoria chimico-parazitara (Miller)
Conform
acestei teorii, caria dentara incepe prin demineralizarea smaltului, ca rumare
a actiunii acizilor organici de
fermentatie, rezultati in ruma actiunii enzimatice a microorganismelor acidogene asupra hidrocarbonatelor din
alimentatie.
In
spatiul creat la nivelul smaltului demineralizat, patrund microorganisme
acidogene care continua procesul de demineralizare si microorganisme
proteolitice care dezagrega substanta organica din smalt.
Prismele
din smalt demineralizate se disociaza si se prabusesc dand nastere unei
cavitati in care substanta organica a dintelui si resturile alimentare patrunse
si retentionare in cavitate constituie medii de cultura ptr bacterii si, ca
urmare, intensifica actiunea lor.
Din
totalitatea germenilor microbieni capabili sa fermenteze hidrocarbonatele, cu
producere de acizi organici, un loc important ii revine lactobacilului acidofil
Cele
mai multe investigatii ale microbiologiei placii bacteriene dentare au conclus
ca un rol cariogen determinant in alre streptococul
mutans
Teoria
chimico-parazitara nu poate da explicatii la o serie de fenomene cum ar fi:
- lipsa cariilor in toate spatiile retentive ale arcadelor
dentare la indivizii carioactivi, desi se intrunesc conditiile optime de ph
- nu se explica mecanismul raportului dintre procesele de
demineralizare de care depinde evolutia sau stagnarea proceselor carioase
- nu explica aparitia brusca a cariilor multiple la dintii
unor indivizi indemnipana atunci la carie si care pastreaza o igiena bucala
corecta.
-nu explica aparitia simultana a cariilor cu localizare
simetrica pe dintii omologi
-distrugerea progresiva prin procese carioase numai a celor
4 incisivi superiori intre 14-18 ani.
- aparitia recidivelor de carie la acelasi dinte cu toata
corectitudinea tratamentului efectuat.
- nu explica de ce se opresc brusc din evolutie cariile de
partea unde este lezat nervul simpatic cervical.
Teoria proteolitica
Conform
acestei teorii, mecanismul de producere a cariei consta intr-un proces initial
de dezintegrare a substantei organice din tesuturiledure dentare, ca urmare a
patrunderii in profunzimea smaltului si apoi a dentinei a microorganismelor
proteolitice din flora saprofita bucala.
Declansarea
atacului cariogen in smalt ar avea loc in zonele cu continut bogat in substante
organice. Prin liza substantei organice apar spatii microscopice care permit
patrunderea microorganismelor acidogene responsabile de demineralizarea si
prabusirea prismelor de smalt cu formarea cavitatii carioase.
Teoria proteolizei - chelatiunii
Schatz
si Martin considera caria dentara un efect al demineralizarii tesuturilor dure
dentare prin intermediul reactiilor de chelare
Pentru
ca o substanta sa aiba proprietati chelatoare, trebuie sa contina cel putin
doua grupari chimice intr-o molecula capabila sa se combine cu metalul intr-o
asemenea pozitie incat acesta sa fie legat de amandoua.
Sistemele
biologice, inclusiv tesuturile dure dentare, lichidul bucal, placa dentara pot
contine un nr foarte variat de chelatori.
Noutatea
pe care a adus-o teoria chelatiunii este aceea ca a dovedit posibilitatea
demineralizarii tesuturilor dure dentare si in alte conditii de ph decat cele
acide. Astfel, multi chelatori din saliva sau placa dentara pot scoate ionii de
calciu din smalt la ph acid, neutru sau alcalin.
Chelarea
facandu-se si la ph neutru sau alcalin intereseaza atat proteinele cat si
celelalte substante organice din compozitia tesuturilor dure dentare care la
randul lor pot deveni agenti chelatori.
Conform
teoriei proteolizei-chelatiunii, leziunea initiala in caria dentara ia nastere
ca urmare a distrugerii substantei organice din smalt sub actiunea bacteriilor
proteolitice din placa bacteriana
Teorii interne
Aceste
teorii pornesc de la premiza existentei"limfei dentinare", prin
intermediul careia se manifesta tulburari ale metabolismului general si al
pulpei, cu repercursiuni asupra tesuturilor dure dentare.
Teoria organotropa
Aceasta
teorie considera ca dintele se integreaza in economia generala a organismului
printr-o unitate biologica pe care o formeaza impreuna cu mediul salivar si
sangele din pulpa dentara.
In
aceasta unitate biologica- mediul salivar-dinte-pulpa dentara, dintele joaca
rolul unei membrane biologice semipermeabile care dirijeaza schimburile ionice
si hidrice dintre sange si saliva.
Caria
este considerata drept o boala a organului dentar ce apare cand se produc
disfunctii in componenta biologica saliva-dinte-sange, cu scaderea consecutiva
a rezistentei tesuturilor dure dentare. Pe smaltul astfel degradat actioneaza
agenti externi, microorganisme, acizi, enzime, care distrug substanta minerala
si organica a dintelui
Teoria enzimatica
Conform
acestei teorii, anumite excitatii patologice sau leziuni la nivelul sistemului
nervos central produc modificari ale raportului fluor/magneziu in favoarea
magneziului ce va duce la activarea fosfatazei alcaline.
Cresterea
fosfatazei alcaline are drept consecinta imediata desfacerea moleculelor de
fosfati de calciu din structura tesuturilor dure dentare. Deci conform acestei
teorii, debutul procesului carios are loc in dentina cu evolutie catre smalt.
Teoria neurodistrofica
Ea
porneste de la premiza ca la baza bolii carioase sta o tulburare a centrilor
nervosi trofici.
Modificarile
biochimice se manifesta clinic prin aparitia in smalt a petei cretoase dupa
care apar procese de decalcifiere a smaltului si dentinei, necroza lor si
aparitia cavitatii carioase.
Teoriile
interne cauta sa evidentieze rolul factorului constitutional in producerea
cariilor dentare. Punand, insa, pe primul plan numai acest factor, ele gresesc
cazand in aceeasi eroare pe care o fac si adeptii teoriilor externe -
unilateralitarea
3. Caria simpla dentara: forme anatomoclinice,
morfopatologie
Cariile din santuri si gropite
Localizare -
fetele ocluzale ale molarilor si premolarilor
-
gropitele de pe fetele vestibulare ale molarilor
-
gropitele palatinale ale incisivilor centrali si laterali superiori
Caracteristici -
au o evolutie rapida in profunzime
-
zona de smalt de la nivelul cavitatii are o coloratie bruna-cafenie sau
albicioasa, cretoasa
-
sunt asimptomatice din pct de vedere clinic
-
deschidere mica la suprafata
-
fortele masticatorii pot prabusi prismele de smalt subminate
-
in faze incipiente leziunile se pot sigila
Cariile proximale
A) Cariile localizate
pe fetele proximale ale molarilor si premolarilor
Localizare -
carie localizata deasupra pctului de contact
-
carie localizata la nivelul pctului de contact
-
carie localizata sub pctul de contact
Caracteristici
- carie
localizata deasupra pctului de contact
a) carie care submineaza creasta marginala si este
evidentiata clinic prin aparitia petei albe cretoase la nivelul crestei
marginale
b) carie ce intrerupe creasta marginala si care se
evidentiaza prin pierderea de substanta de la nivelul crestei marginale, fapt
ce permite patrunderea directa in procesul carios
- carie
localizata la nivelul pctului de contact
a) se evidentiaza clinic prin palpare cu sondele dentare nr
17,9,10
b) daca contactul interdentar este strans, ptr precizarea
diagnosticului se apeleaza la examenul radiologic, care evidentiaza pierderea
de substanta dura dentara printr-o zona de radiotransparenta localizata la
nivelul punctului de contact
- carie
localizata sub pctul de contact
a) se palpeaza cu sonda 17,9,10
b)evolutie rapida in profunzime sau subgingival, interesand
cementul radicular
c) papila interdentara este edematiata si de culoare
rosie-violacee
B) Cariile localizate
pe fetele proximale a dintilor frontali
Localizare
- carie
incipienta pe mijlocul fetei proximale
- carie
ce submineaza creasta marginala si se evidentiaza prin aparitia petei albe
cretoase la nivelul crestei marginale.
- carie
ce intrerupe creasta marginala
- carie
cu evolutie vestibulara
- carie
cu evolutie spe unghiul incizal
Caracteristici
- sunt
usor de diagnosticat, simpla inspectie punand in evidenta pierderea de
substanta dura dentara si modificarile de culoare ale smaltului de la nivelul
procesului carios
Carii cervicale
Localizare
- la
nivelul coletului, de pe fetele vestibulara sau linguala ale tuturor dintilor
- la
nivelul coletului, cu intindere circulara, pe toate fetele dintelui, asa numita
carie "in bratara"
Caracteristici
- la
simpla inspectie se observa aspectul alb cretos al smaltului si eventuala
pierdere de substanta dura dentara.
- au
tendinta de evolutie mai mult in suprafata, decat in profunzime
-
evolueaza subgingival, interesand si cementul radicular
- sunt
foarte dureroase la tratament, fiind insotite de hiperestezie dentinara
- fiind
in apropierea parodontiului marginal, exista o mare dificultate in izolarea si
mentinerea uscata a acestei zone si implicit in reconstituirea leziunii
carioase
- cel
mai frecvent sunt afectati molarii mandibulari, caninii maxilari si incisivii
mandibulari.
Carii radiculare
Localizare
- apar
pe radacina expusa mediului oral, ca urmare a afectiunii parodontale
- sunt
acoperite, in cele mai multe cazuri de placa bacteriana
Caracteristici
-
cariile radiculare nu au margini bine conturate, tinzand sa ia aspectul de U
- au
evolutie rapida, datorita lipsei smaltului protector
- poate
debuta sub forma unei pete cretoase, care urmareste marginea gingivala a fetei
vestibulare, numindu-se "carii in croset"
-
afecteaza mai frecvent fetele vestibulare
- cel
mai frecvent afectati sunt molarii mandibulari, urmati de caninii maxilari si
apoi de incisivii mandibulari.
Morfopatologia cariei in smalt
Caria
in smalt pastreaza pe tot parcursul evolutiei la suprafata sa un strat de smalt
aproape integru, ceea ce a determinat negrlijarea ei mult timp in ceea ce
priveste conduita terapeutica. Rezistenta la carie a smaltului depinde de
compozitia sa chimica in sensul ca prezenta fluorului asigura smaltului
cariorezistenta, iar inoii de magneziu contribuie la demineralizarea lui.
Studiile
histologice au aratat ca o carie dentara nu este doar un simplu proces de
demineralizare progresiva, ci un proces in care fenomenul de distructie
alterneaza cu cele de reparatie.
Sub
actiunea placii bacteriene se produce demineralizarea smaltului manifestata
prin:
- marirea spatiilor interprismatice
- cresterea permeabilitatii tesuturilor dentare si
patrunderea astfel in smalt a unor componente salivare precum calciu, fluor,
hidrati de carbon.
- cand aciditatea scade, prezenta fluorului poate initia
procesele de remineralizare
- aparitia de cristale atipice
Histologic,
leziunea carioasa a smaltului are
aspectul undei piramide cu baza spre suprafata coroanei. Utilizand microscopia
optica s-au determinat la nivelul cariei de smalt, din pct de vedere
histologic, din profunzime spre suprafata 4 zone
a) zona
translucida. Este o zona poroasa, porii fiind situati interprismatic si plini
cu un mediu care are acelasi indice de refractie cu al smaltului ceea ce ii
confera transluciditate.
b) zona
intunecata care prezinta de asemenea un aspect poros, mult mai accentuat insa.
c)
corpul leziuniieste zona atacului primar al procesului carios
d) zona
de suprafata care pare relativ neafectata
Progresiunea procesului carios in smalt se realizeaza
simultan de-a lungul prismelor si prin intermediul substantei interprismatice.
Odata distrusa substanta interprismatica, prismele de smalt se prabusesc,
aparand o mica cavitate in care se depun resturi alimentare si cercul vicios se
continua, mentinand starea iritativa.
Morfologia cariei in dentina
Dentina
are un grad de mineralizare mai redus decat smaltul si deci demineralizarea sa
in evolutia procesului carios este mai usoara.
Inainte
ca procesul carios de la nivelul smaltului sa ajunga la dentina, in stratul
dentinar apar niste spatii pline cu lichid tisular ca o consecinta a
contractiei dentinei declansata de componenta acida de la nivelul procesului
carios. Cand leziunea carioasa a strabatut tot smaltul spatiile dentinare
formate sunt invadate de bacterii care se vor raspnadi prin canaliculele
dentinare.
Lichidul
tisular al spatiilor dentinare constituie un bun mediu de dezvoltare al florei
microbiene
Transformarile
suferite de stratul de dentina in evolutia procesului carios sunt:
- pierderea de substanta dentinara are aspect globular, cu
diametrul maxim in profunzime
- cavitatea carioasa dentinara contine dentina cu o
coloratie ce variaza de la galben la brun si cu o consistenta variabila,
astfel: - la suprafata are consistenta
redusa (ramolita) si o mare incarcatura bacteriana
- iar
sub aceasta, in profunzime, se afla dentina galbuie, de consistenta mai dura si
cu un grad de incarcatura bacteriana mai mic.
In
caria propriu-zisa de dentina se disting 3 zone
- zona externa este formata din dentina partial distrusa
prin enzimele proteolitice din flora bacteriana mixta
- zona mijlocie este alcatuita din dentina cu aspect normal
in care canaliculele dentinare sunt pline de microorganiseme
- zona interna, de demineralizare nu contine bacterii,
datorita conditiilor locale, nefavorabile: ph-ul este scazut si aportul de
substante nutritive este redus.
Morfologia cariei in cement
Caria de cement se poate
prezenta sub doua forme
- este o continuare a unei carii de colet
- in cazul in care cementul nu este acoperit de smalt, la
nivelul ojnctiunii smalt-cement sau este descoperit prin retractia
parodontiului marginal, caria apare direct la nivelul cementului.
Mineralizarea
mai scazuta a cementului favorizeaza o evolutie mai rapida a leziunii carioase,
evolutie ce este ajutata si de existenta ligamentelor alveolo-dentare, de-a
lungul carora progreseaza caria.
In
caria de cement se produce dizolvarea fazei minerale cu posibila degradare a
colagenului. Si la acest nivel, ca si la smalt, perioadele de distructie pot
alterna cu perioadele de reprecipitare a cristalelor minerale
Modificari pulpare in caria simpla
In
caria simpla dentara, modificarile pulpare sunt direct proportionale cu
profunzimea procesului carios, precum si cu modul de evolutie al cariei
In
caria superficiala se produce o dezordine in stratul de odontoblasti,
determinand inghesuiri, picnoza nucleara, carioliza cu moartea unor celule
In
caria medie sau profunda, modificarile pulpare sunt mai importante
- leziuni de tip degenerativ ale odontoblastilor, cu
disparitia lor din zona de atac a procesului carios
- hiperemia activa, cu ingrosarea peretilor vasculari,
precum si a lumenului vascular
- celulele pulpare sunt rare, fiind inlocuite in mare parte
cu fibre conjuntive
4. Caria simpla dentara: semne
clinice, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie si complicatii.
La examenul subiectiv facut prin
anamneza pacientul relateaza urmatoarele semne clinice
- durere la excitanti termici(rece) si chimici (dulce, acru)
- modificarea de culoare a smaltului
- dureri la masticatie
- retentionarea resturilor alimentare
- halena fetida
Examenul obiectiv pune in evidenta
urmatoarele semne
La
inspectie se constata
- modificarea de culoare a smaltului care poate fi o pata
alba cretoasa sau bruna-maronie
- pierderea de substanta dura dentara
- leziuni ulcerative ale limbii si mucoasei jugale in
dreptul dintelui cariat
- iritatia si congestia papilei interdentare
La palpare observam
- pierderea de substanta dura dentara de intindere si
profunzime diferita in functie de stadiul de evolutie in care am surprins
procesul carios
- marginile cavitatilor sunt neregulate
- in interiorul cavitatii carioase se remarca dentina
ramolita ce poate avea o consistenta semisolida si culoare galben mata sau
consistenta ferma si culoare bruna-maronie
- la indepartarea in totalitate a dentinei alterate, camera
pulpara ramane inchisa
- percutia in ax este negativa
- probele de vitalitate efectuate cu excitanati termici sau
electrici sunt pozitive si asemanatoare cu cele ale unui dinte normal.
Diagnosticul pozitiv al cariei dentare
simple se pune pe baza examenului clinic subiectiv si obiectiv, dar si pe
baza unor examene complementare
Principalele
elemente de diagnostic pozitiv al cariei dentare sunt evidentiate prin
a) anamneza: durere la dulce, sarat, acru, rece, cald, ce
inceteaza odata cu indepartarea excitantului
b) inspectie: -
prezenta petelor alb cretoase sau a petelor brun-maronii in santuri si gropite
-
pierderea de substanta dura dentara (cavitatea carioasa)
-
prezenta dentinei ramolite in cavitatea carioasa
c) palparea cu sonda -
sensibilitate dureroasa la palpare cu sonta a peretilor cavitatii
-
dupa indepartarea dentinei alterate, camera pulpara ramane inchisa
d) percutia in ax este negativa
e) testele de vitalitate sunt pozitive
f) transiluminarea: prezenta petei intunecate pe fond
translucid
g) radiografia: zona de radiotransparenta localizata numai
la smalt sau la smalt si dentina, in dreptul sau sub pct de contact
Diagnosticul diferential al cariei simple
dentare se face cu urmatoarele afectiuni
- displazii si distrofiile dentare
- fracturi dentare coronare fara deschiderea camerei pulpare
- coloratii ale smaltului
- hiperemia preinflamatorie
- pulpita cronica inchisa propriu-zisa
- necroza si gangrena simpla pulpara
- pata alba cretoasa hipocalcificata a maltului
- miloliza sau defectele cuneiforme
- abrazia
- atritia
- eroziunea
- hiperestezia dentinara cervicala
Evolutia cariei dentare
Caria
dentara este o afectiune progresiva, care nu se vindeca spontan. Evolutia este
in general, mai rapida la persoanele tinere si mai lenta la persoanele in
varsta.
Procesul
carios corect tratat poate fi oprit din evolutie
In
stadiile avansate putem observa pierderea mare de tesuturidure dentare,
distrugerea punctelor de contact cu dintii vecini sau dintii antagonisti. Ca
atare, apar tulburari functionale si leziuni ale parodontiului marginal.
Complicatiile cariei dentare sunt
- imediate - pulpite, necroze si gangrena simpla sau
complicata
- tardive - produc tulburari functionale la nivelul
aparatului dento-maxilar
- la distanta- boala de focar si tulburarile functionale ale
aparatului dento-maxilar, cu implicatii asupra starii de sanatate a
organismului
5. Caria secundara si recidiva de carie:
semne clinice, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie si complicatii
Caria secundara marginala este procesul
carios care apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre
materialul de obturatie si marginea cavitatii, cu tendinta de evolutie in
profunzime, provocand subminarea si fracturarea peretilor cavitatii sau
imbolnavirea pulpei dentare.
Semne clinice
a) subiective -
dureri produse de excitanti fizici, in special la rece si excitanti chimici, in
special la dulce
-
modificari de culoare a obturatiei, in special la dintii frontali
-
durere la masticatie, in cazul obturatiilor fracturate si dislocate
-
sindromul dintelui fisurat ( smaltul fisurat se misca in timpul masticatiei si
irita dentina subjacenta)
b) obiective -
solutie de continuitate, evidentiata prin palparea cu sonda dentara, la limita
dintre materialul de obturatie si tesutul dentar dur, care poate sa fie
limitata ca zona de interesare sau poate sa inconjoare toti peretii obturatiei
-
prezenta dentinei alterate, intr-o faza mai avansata
-
smaltul adiacent are culoare bruna sau alb cretoasa
-
fractura unui perete dentar
-
fractura obturatiei ocluzo-proximale la nivelul istmului, cu bascularea si
infundarea obturatiei in spatiul interdentar.
Diagnostic pozitiv
- dinte cu obturatie coronara cu solutie de continuitate
intre obturatie si tesut dentar
- smaltul are o coloratie alb-cretoasa sau bruna-cafenie
- la palparea cu sonda, se constata in profunzime, prezenta
dentinei alterate
- probele de vitalitate sunt pozitive
Diagnostic diferential
- fractura coronara de natura traumatica, in care smaltul
are intotdeauna o coloratie normala si nu se gaseste alterata.
- fractura obturatiilor ocluzo-proximale la nivelul
istmului, la scurt timp dupa aplicarea obturatiei si nu prezinta dentina
alterata
- obturatie armata in care s-a fracturat pivotul radicular,
la scurt timp dupa aplicarea obturatiei.
Evolutie si complicatii
- caria secundata marginala evolueaza in profunzime,
alterand dentina si producand subminarea smaltului si a peretilor cavitatii
- dupa o evolutie indelungata, procesul carios poate duce la
infectarea pulpei dentare, producand inflamatie si gangrena pulpara.
Recidiva de carie. Este
procesul patologic care se dezvolta sub obturatiile coronare, aparent corect
efectuate si care are tendinta de a evolua spre camera pulpara, producand
infectarea pulpei dentare, sau spre suprafata dintelui producand fracturarea
acestuia.
Semne clinice. Recidiva de carie este
nedureroasa in forma de debut si nu se poate diagnostica
Semnele
clinice apar cand ea evolueaza spre camera pulpara producand inflamatia pulpei
dentare sau evolueaza catre suprafata dintelui provocand modificari de culoare
ale smaltului la limita dintre obturatie si marginea cavitatii fara existenta
unei solutii de continuitate intre acestea.
Cand
recidiva de carie a produs fracturarea unui perete dentar, ea este greu de
diferentiat de caria secundata marginala, mai ales in cazul dintilor devitali.
Dupa
indepartarea dentinei alterate pacientul poate acuza sensibilitate dureroasa.
In cavitatile profunde indepartarea dentinei alterate poate duce la deschiderea
camerei pulpare, situatie in care se constata prezenta pulpei vii, dureroasa la
palpare si insotita de hemoragie.
Cand
s-a produs necroza sau gangrena pulpei dentare, indepartarea dentinei alterate
este nedureroasa, chiar daca se deschide camera pulpara
Probele
de vitalitate sunt pozitive in recidiva de carie care nu a produs complicatii
pulpare.
Diagnosticul pozitiv se pune
pe baza urmatoarelor semne:
- obturatie coronara bine adaptata marginal
- coloratie alb-cretoasa a smaltului, decelabila prin
transparenta sa, mai ales la nivelul cuspizilor
- semne clinice de pulpita acuta(durere) sau coloratie
anormala a dintelui daca a aparut necroza sau gangrena pulpara.
- camera pulpara poate fi integra sau se deschide dupa
indepartarea dentinei alterate
- dupa indepartarea obturatiei, se constata prezenta pe
peretii pulpari sau parapulpari, sub cuspizi sau sub obturatia de baza a
dentinei alterate.
- probele de vitalitate sunt pizitive, daca dintele isi
pastreaza vitalitatea sunt negative daca apare necroza sau gangrena pulpara.
Diagnosticul diferential se face
cu: - necroza pulpara produsa
de agentii fizici sau chimici
-
gangrena pulpara
-
caria secundara marginala
6. Masuri de profilaxie si preventie a
cariei dentare.
Preventia
are ca obiectiv general dezvoltarea si conservarea unui sistem stomatognat
sanatos, de-a lungul intregii vieti. Aceasta presupune reducerea indicilor de
morbiditate a principalelor boli oro-dentare si implicit a nevoilor de
tratament stomatologice. In acest sens, se impune depistarea si tratarea
precoce a afectiunilor respective.
Conceptul
de cariopreventie are la baza intelegerea stiintifica a dinamicii procesului
carios, respectiv echilibrul care exista intre factorii de protectie si cei
patologici.
Leziunile
carioase devin reversibile sau devin inactive (stagneaza) daca aceste doua
categorii de factori se afla in echilibru.
Factorii
protectori sunt - fluxul si componentele
lichidului bucal
-
componentele si agentii antibacterieni
-
componentele protectoare din alimentatie
Factorii
patologici sunt - secretia salivara
redusa
-
bacteriile cariogene - streptococi si lacto-bacili
-
frecventa crescuta a consumului de glucide
Caria
dentara include o gama larga de dimensiuni ale leziunii, incepand cu aspectul
microscopic si pana la formele clinice evidente
O.M.S.
a propus o clasificare in 4 grupe D1-D4 astfel,
-
D1 - reprezinta leziunile necavitare in smalt, decelabile clinic
-
D2 - reprezinta leziunile cavitare in smalt decelabile clinic
-
D3 - reprezinta leziunile in dentina decelabile clinic
-
D4 - reprezinta leziunile pulpei
Strategiile in cariopreventie include
- cresterea rezistentei dintelui prin fluorizare
- terapia antibacteriana
- controlul igienei bucale
- modificarea dietei
- sigilarea santurilor si fosetelor
- evaluarea riscului de carie al pacientului
Fluorizarea
a) Fluorizarea pe
cale generala
Dintre
toate procedeele cunoscute, utilizarea controlata a fluorului s-a dovedit a fi
cea mai buna actiune cariopreventiva de masa. Cercetarile efectuate in diferite
tari au aratat ca frecventa cariilor este invers proportionala cu continutul in
fluor al apei potabile.
Cercetarile
efectuate asupra modului de actiune a fluorului pe cale generala au aratat ca
in prima parte a vietii, fluorul se depune in cursul odontogenezei in acelasi
timp cu calciul si fosforul.
Metode generale de administrare
a fluorului sunt
- fluorizarea apei de baut
- fluorizarea unor alimente (sare de bucatarie, lapte,
paine)
- administrarea tabletelor cu fluor
Fluorizarea apei de baut
Avantaje: -
este o metoda eficienta cuprinzand o masa mare de populatie
-
este posibil de aplicat in localitatile care dispun de o sursa centrala de apa
-
apa trebuie sa contina 1 mg de fluor la 1 l de apa (doza toxica peste 1.3 mg/l)
Dezavantaje: -
sursa unica de apa
-
aparatura de dozare a florului
-
personal calificat
-
scumpeste costul apei
-
s-a semnalat incompatibilitatea fluorului cu strontiul, cu producerea unor
tulburari nervoase
Cu toate aceste dezavantaje, fluorizarea apei ramane o
metoda eficienta dovedita de scaderea indicelui de intensitate a frecventei
cariei cu 50%
Fluorizarea alimentelor. Nu a dat
rezultate satisfacatoare detorita faptului ca populatia tanara si in special
copiii consuma putina paine si sare de bucatarie
Administrarea de tablete. Este o metoda
eficienta deoarece fluorul este corect dozat. Fluorizarea cu tablete trebuie
inceputa devreme si continuata pana la varsta de 13-14 ani.
b) Fluorizarea locala
Administrat
pe cale locala fluorul actioneaza prin 3 mecanisme:
- inhiba metabolismul bacterian sub forma hidrogenului
fluorurat atomic, cand ph-ul placii dentare scade
- inhiba demineralizarea atunci cand este prezent la suprafata
cristalelor de hidroxiapatita in timpul atacului acid
- creste remineralizarea prin formarea unei fatete
rezistente la solubilitate asemanatoare cu structura fluorapatitei.
Controlul igienei bucale
Se refera, in principal, la
folosirea clorhexidinei
Clorhexidina
administrata prin clatiri cu apa de gura sau aplicatii topice cu gel ori
incorporata in paste de dinti sau lacuri, este un agent antimicrobian cu
afinitate speciala ptr structurile cavitatii bucale.
Asocierea
cu fluorizarile locale creste potentialul antiseptic al clorhexidinei
Controlul igienei orale
Indepartarea
zilnica a placii dentare prin periaj, ata dentara si clatit bucal reprezinta
cea mai sigura metoda de prevenire a cariei. Masurile de igiena bucala au
avantajul ca nu elimina flora orala normala, spre deosebire de antibioticele
locale care, folosite timp indelungat, predispun gazda la infectii cu germeni
patogeni antibiotico-rezistenti.
Igiena
orala trebuie facuta diferentiat in functie de riscul de carie
La
persoanele cu risc crescut de carie, pe langa periajele profesionale frecvente,
se recomanda ata dentara si clatitul bucal dupa fiecare masa.
La
persoanele cu risc scazut de carie se recomanda clatitul bucal de 2 ori pe zi
si in special seara.
Modificarea dietei
Zaharoza
in exces din alimentatie are 2 efecte nocive
- ofera un potential crscut de colonizare a
Streptococcusului mutans
- contactul prelungit al zaharozei cu placa dentara face ca
prin metabolizarea ei de catre bacteriile din placa sa scada ph-ul
Toate
studiile arata ca nu cantitatea de zaharoza este importanta, ci frecventa
consumului acesteia este respunzatoare de cresterea carioactivitatii.
Guma de
mestecat fara zahar, este considerata un adjuvant in prevenirea cariei dentare,
deoarece s-a demonstrat ca ea creste ph-ul placii bacteriene si ph-ul salivar.
Sigilarea santurilor si fosetelor. Este
o metoda de izolare a dintilor fata de mediul oral, de protectie si de
prevenire a cariei dentare deoarece ele nu sunt accesibile periajului dentar
Aplicatile cu Ozon. Ozonul este un
agent antimicrobian puternic. El distruge peretele microbian in cateva secunde,
fiind bactericid pentru 99% din nr microorganismelor din cariile dentare
primare.
Aplicatiile
cu ozon ptr 10 sau 20 de scunde, reduce dramatic nr de microorganisme din
cariile dentare primare, fara a avea efecte secundare. Astfel, ele opresc in
evolutie, leziunile si scad indicele de seceritate al acestora.
Aplicatiile
de ozon timp de 40 de secunde, urmate de aplicatiile profesionale si de
autoaplicari de solutie remineralizanta, au condus la oprirea in evolutie a
cariilor radiculare primare, elastice, necavitare, intr-un interval de 18 luni
7. Metode de izolare a campului operator
Diga dentara ramane cel mai
eficient si mai sigur mijloc de izolare a campului operator
Izolarea cu folie elastica se foloseste in
-
endodontie
-
tratamente protetice cu lucrari conjuncte
-
terapia odontala coronara profilactiva si conservatoare
-
tratamente in pedodontie
- in
tehnicile de albire dentara
- in
cazul unor tratamente odontale de lunga durata
Avantajele folosirii sistemului
de izolare cu folie elastica
- asigura cea mai buna izolare a campului operator fata de
saliva, sangerarile gingivale, secretia pungilor, lichid parodontal si
umiditatea respiratiei.
- imbunatateste -
vizibilitatea prin contrastul ce-l ofera, intre culoarea foliei elastice si
culoarea tesuturilor dentare
-
vizibilitatea si accesul prin refractia partilor moi (limba, obraz, buze)
mentinandu-le intr-o tensiune neobositoare controlabila. Mentine pacientul cu
gura deschisa pe toata durata tratamentului
- ofera un camp uscat
- creeaza o bariera fizica intre m orala, faringe si
lichidele de racire, diversele substante cu gust neplacut sau iritant folosite
in terapia restauratoare sau endodontie.
- previne aspirarea sau ingestia corpilor straini
- clema si folia exercita o usoara refractie parodontala
- creeaza liniste operatorie, pacientul psihologic si fizic
se simte mai confortabil
- optimizeaza proprietatile materialelor restauratoare prin
controlul umiditatii si contaminarii
- protejeaza medicul impotriva contaminarii respiratorii de
la pacient
Dezavantajele folosirii sistemului de
izolare cu folie elastica
- este necesar un timp in plus actului terapeutic
- exista situatii clinice la care este dificil (molarii de
minte) sau contraindicat de aplicat
- in lipotimii sau epileptici este necesara indepartarea
rapida si sigura a foliei si clemei
- in restaurari coronare cu materiale plastice, nu permite
momentul ocluziei si deci modelajul functional decat dupa indepartarea
sistemului de izolare
- sporeste costurile tratamentelor, dar si substantial
calitatea lor.
Aplicarea
se face in ehipa medic-asistenta si dureaza in unele cazuri comune cateva
minute, iar in cazurile speciale durata creste.
Componentele sistemului de izolare cu folie
elastica
- folia elastica
- clemele de prindere
- perforatorul
- pensa port cleme
- cadrul
- materiale si instrumentaru ajutator
Folia elastica este un camp
de cauciuc sau sintetic, ce separa spatiul de lucru incercuind coletul clinic
dentar si producand o retractie a partilor moi (buze, obraz, limba)
Sunt de
marimi, grosimi si culori diferite, alegerea facandu-se corespunzator situatiei
clinice
Folia subtire are elasticitate mai mare
si depaseste usor punctele de contact interdentar, fiind indicata in
endodontie. Folia groasa da
retractia partilor moi, precum si a parodontiului, fiind indicata in terapia
restauratoare. Folia special groasa
este utilizata ptr manoperele cu cea mai inalta protectie (albirile dentare)
FIxarea
foliei elastice la coletul clinic dentar se face
- cu pene elastica, ligaturi, material compozit
- cu cleme dentare
Fixarea
foliei extraoral se face cu pintenii cadrului sau cu cleme
Clemele dentare sunt dispozitive
metalice din otel inox, ce se prind pe coletul clinic al dintelui in lucru, sau
al dintilor limitanti zonei de interventie, permitand fixarea foliei elastice
in cavitatea orala. Trebuie sa fie o prindere solida si sigura. Clemele se
aplica direct pe dinte, sau in anumite situatii peste folia ce imbraca dintele,
ptr largirea campului operator.
Clemele
sunt alcatuite din: - 2 brate
orizontale ce se fixeaza pe coletul clinic, vestibular sau oral
-
1 sau 2 inele ce unesc bratele, mentinand tensiunea ptr fixare pe dinte
Manevrarea clemei. Aplicarea si
indepartarea clemei se face cu pensa port clema. Partea activa a pensei fixeaza
clema in santurile retentive. Arcul clemei este tensionat pana ce perimetrul
activ depaseste cu 0,1-0,2 mmde o parte si de alta circumferinta coronara. Se
trec marginile active pana la coletul clinic, se fixeaza intai punctele de
contact orale apoi vestibular.
Se
fixeaza clema, executand o fina translatie spre gingival. Se verifica
stabilitatea clemei prin apasare si tractiune cu indexul pe arcul clemei. Clema
trevuie sa se mentina stabil si sigur la dinte pe durata intregii manopere
terapeutice.
Stabilitatea clemei depinde de urmatorii
factori
- tensiunea data de revenirea arcului la deschiderea cu
pensa port clema
- retentivitatea coronara la nivelul punctelor de prindere
sunt situatii speciale cand este suficient un sant la dintii slefuiti, sau un
pinten de material compozit foto, ce vor fi desfiintate ulterior
- distanta si pozitia varfurilor de contact
Alegerea clemei se face in functie de
- dintele pe care se fixeaza si dintii pe care se lucreaza
- dinte temporar sau permanent
- morfologia coronara
- diametrul coronar, forma si marimea sectiunii orizontale
la nivelul coletului clinic dentar
- pozitia pe arcada a dintelui
- gradul de bombare al fetei dintelui si starea
parodontiului
- inclinarea si rapoartele de vecinatate ale dintelui
- manopera de efectuat localizarea si marimea leziunii
Perforatorul. Este un cleste utilizat
ptr practicarea orificiilor in folia elastica.
Una din
falcile clestelui are o tija, cu varf conic, iar pe cealalta o rozeta cu
orificii de diverse diametre, corespunzator dintelui izolat.
Pensa port-clema. Este un instrument
metalic ce serveste la aplicarea si indepartarea clemelor. Are 2 brate ptr
priza mainii, o articulatie si o parte activa ptr insinuarea in orificiile
platourilor clemei
Cadrul. Este un dispozitiv extraoral
rigid, de fixare si de mentinere in tensiune a foliei elastice prin insertie la
pintenii lui.
Tehnica de montare a digii
- anestezia
- igienizara cavitatii bucale
- se verifica punctele de contact interdentar cu ajutorul
matasii/dentare
- se lubrifiaza cauciucul digii ptr a trece mai usor de
punctul de contact
- diga poate fi fixata pe clema dupa ce se pozitioneaza
clema sau se fixeaza inainte si se introduc impreuna cu ajutorul clestelui
- se pozitioneaza corect diga prin intinderea ci si fixarea
pe cadrul metalic
- se trece diga prin toate contactele interdentare, astfel
incat septul dintre orificii sa nu aibe cute sau falduri, dupa care o
introducem in santul gingival al fiecarui dinte.
8. Tratamentul cariei simple dentare: plan
de tratament, nomenclatura, clasificarea cavitatilor, fazele pregatirii
cavitatilor.
Stabilirea planului de tratament
este un proces anevoios, in care trebuie sa se ia cele mai corecte decizii, cu
privire la viitorul dintelui bolnav.
Evaluarea
fiecarei leziuni necesita mai multe etape concretizandu-se in final cu un diagnostic corect al leziunii
In
functie de riscul cariogen al pacientului, planul
de tratament al bolii carioase va avea in vedere:
- o atitudine
antibacteriana prin utilizarea agentilor antimicrobieni ptr a modifica
flora orala cariogena si administrarea de fluor, ptr a stimula remineralizarea
- o atitudine
chirurgicala prin indepartarea structurilor dentare afectate si refacerea
morfologiei functionale cu materiale plastice
- o atitudine
comportamentala prin educatie sanitara privind tehnicile corecte de periaj,
motivarea pacientului in schimbarea obiceiurilor alimentare si necesitatea unei
igiene orale optime.
- se alege apoi ptr fiecare test, valoarea obtinuta si in
functie de aceasta, se acorda ingrijirea acasa sau la cabinet, printr-un program individual de fluorizare.
Este
important de apreciat cand interventia trebuie sa fie sau nu invaziva
Monitorizarea
alimentatiei si aplicarea sigilantilor sunt proceduri neinvazive, pe cand
restauratiile preventive cu rasini si cele cu amalgam sunt proceduri invazive,
deoarece implica preparari ireversibile in dinte.
Clasificarea cavitatilor
Cavitatea
de clasa I prezinta 3 subclase
- clasa I-a A - este o cavitate preparata in santurile si
fosetele de pe suprafata ocluzala a premolarilor si molarilor
- clasa I-a B - este o cavitate preparata pe 2 treimi
ocluzale vestibulare si orale ale molarilor
- clasa I-a C - rezulta din tratarea proceselor carioase din
gropitele de pe suprafata orala a incisivilor maxilari
Cavitatea
de clasa a II-a rezulta in urma
tratarii leziunilor de pe suprafetele proximale ale dintilor posteriori
Cavitatea
de clasa a III-a rezulta in urma
tratarii leziunilor de pe suprafetelor proximale ale dintilor anteriori cu
pastrarea unghiului incizal
Cavitatea
de clasa a IV-a rezulta in urma
tratamentului leziunilor de pe suprafetele proximale ale dintilor frontali cu
unghiul incizal distrus
Cavitatea
de clasa a V-a este rezultatul
tratamentului leziunilor carioase din treimea cervicala a suprafetelor
vestibulare si orale a tuturor dintilor.
Cavitatea
de clasa a VI-a rezulta din
tratamentul defectelor de la nivelul marginii incizale a dintilor anteriori cu
pastrarea unghiurilor incizale meziale si distale si al varfurilor cuspizilor
de la nivelul dintilor posteriori.
Reguli generale de prepare a cavitatilor
a) Deschiderea
procesului carios si stabilirea conturului marginal al cavitatii
Consta
in realizarea unei cai de abordare a procesului carios urmarind totodata
plasarea marginilor cavitatii pana in tesut sanatos, pe suprafetele
autocuratibile si accesibile curatirii artificiale, astfel incat sa poate fi
adaptata si finisata viitoarea obturatie.
Reguli ce trebuie respectate ptr stabilirea conturului marginal la
cavitatile preparate in santuri si fosete
- extinderea in cavitate a fisurilor ce nu pot fi
desfiintate prin amelopastie
- evitarea plasarii marginilor cavitatii pe eminenetele
extreme, cum ar fi cuspizii si crestele marginale de smalt
- extinderea marginilor in asa fel, incat sa permita acces
suficient ptr manipularea instrumentelor si a materialului de obturatie si sa
asigure o buna vizibilitate
- unirea a 2 defecte sau cavitati preparate daca sunt
separate de structuri dentare sanatoase mai subtiri de 0.5 m
Reguli ce trebuie respectate ptr stabilirea conturului marginal la
cavitatile preparate pe suprafetele proximale
- extinderea marginii cavitatii pana in structuri dentare
sanatoase, obtinandu-se un smalt rezistent si sprijinit pe dentina sanatoasa
- evitarea plasarii marginilor cavitatii pe eminenete
extreme, cum ar fi cuspizii si crestele marginale de smalt
- extinderea marginilor cavitatii in asa fel, incat sa
permita acces suficient ptr manipularea instrumentelor si a materialului de
obturatie si sa asigure o buna vizibilitate.
b) Ameloplastia
Presupune
deretentivizarea foselor si fisurilor superficiale, atunci cand acestea nu
depasesc mai mult de o treime din grosimea smaltului. Suprafata smaltului
denivelata devine neteda si plata, curatabila, finisabila si permite plasarea
conservativa a marginii cavitatii.
Ameloplastia
se mai poate practica si la dintii la care nu se va prepara o cavitate.
Ameloplastia nu se va realiza, daca fisura nu se poate transforma intr-un sant
cu baza plata si daca nu se poate mentine contactul centric
c) Forma de
rezistenta
Presupune
realizarea unei preparatii ai carei pereti impreuna cu materialul de restaurare
definitiva sa reziste la fortele masticatorii orientate in principal in axul
lung al dintelui
Principiile
fundamentale implicate in obtinerea formei primare de rezistenta sunt
urmatoarele
- realizarea de cavitati cu podeaua plana, care va ajuta
dintele sa reziste fortelor masticatorii directionate in axul lung al sau
- reducerea extensiei peretilor laterali ptr a lasa cuspizi
si creste
- realizarea de unghiuri interne si externe rotunjite, care
reduc concentrarea stresurilor in structurile dentare
- asigurarea unei grosimi suficiente a materialului
restaurator ptr a preveni fractura sa sub actiunea fortelor masticatorii
Grosimea
materialului restaurator influenteaza rezistenta acestuia la fracturi. Grosimea
minima ocluzala ptr amalgam este de 1.5 mm, iar ptr compozit de 2 mm
d) Forma de retentie
Este
acel design al cavitatii preparate care se opune deplasarii sau indepartarii
restaurarii sub actiunea fortelor de basculare sau de dislocare.
Intrucat,
necesitatea realizarii retentiei este legata de materialul restaurator folosit,
principiile de obtinere a retentiei sunt dependente de acesta:
- ptr amalgam in cavitatea de cls I si a II-a, materialul
este retinut in structurile dentare prin realizarea de pereti laterali care
converg ocluzal
- ptr amalgam, in cavitatile de cls a V-a se accentueaza
unghiurile ocluzo-pulpar si gingivo-pulpar
- in cazul compozitelor, restaurarile sunt retinute in
structurile dentare printr-o legatura micromecanica ce se realizeaza intre
material si tesuturile dure. De aceea unghiurile de intalnire dintre peretii
cavitatii sunt rotunjite, crescand suprafata de contact intre material si
tesuturile dure
e) Exereza dentinei
alterate
Consta
in indepartarea dentinei alterate in totalitate din procesul carios
In cavitatile superficiale dentina
alterata se indeparteaza in totalitate pana ajungem in dentina dura sanatoasa,
normal colorata
In cavitatile de adancime medie
- se indeparteaza tesuturile afectate pana ajungem In
dentina dura sanatoasa
- in anumite cazuri se poate lasa pe fundul cavitatii o
dentina dura pigmentata. Acest tip de dentina a fost numit dentina afectata,
care difera de dentina infectata prin faptul ca nu a fost invadata semnificativ
de microorganisme
In cavitatile profunde
- se cauta pe cat posibil ajungerea in dentina dura
sanatoasa
- se accepta pastrarea dentinei dure pigmentate
- exista si situatii clinice in care se accepta pastrarea
unor zone punctiforme de dentina alterata in dreptul coarnelor pulpare. Aceasta
este o situatie clinica de exceptie, care se poate aplica in urmatoarele conditii:
-
pacientul sa fie tanar si clinic sanatos
- fara
sa fi existat anterior semne de suferinta pulpara la dintele respectiv
Nu se accepta in nici un caz sa se lase dentina cariata la
nivelul jonctiunii smalt-dentina
Reguli - se utilizeaza numai instrumente taioase ptr
a nu exercita presiuni mari
-
dentina alterata moale se indeparteaza cu excavatorul bine ascutit
-
dentina alterata dura se indeparteaza cu freze sferice cu diametru mare si
turatie redusa, cu racire permanenta
-
indepartarea dentinei alterate se face incepand cu peretii laterali si la
sfarsit de pe peretele pulpar si parapulp.
f) Finisarea
marginilor de smalt si a peretilor laterali ai cavitatii preparate
Se
realizeaza cu scopul de a obtine o buna inchidere marginala la nivelul interfetei
preparatie/restauratie, dar si de a asigura o rezistenta mecanica optima atat a
smaltului, cat si a marginilor restauratiei
Daca se
foloseste ca material restaurator amalgamul, vom tine seama ca acesta este
friabil in grosimi reduse si vom realiza unghiurile marginale ale cavitatii in
unghi de 90 de grade, ce va oferi o rezistenta maxima atat materialului cat si
dintelui.
Sfat practic - in cavitatea de cls I ptr amalgam, mica si conservativa,
convergenta peretilor laterali (in scop de retentie) realizeaza acest unghi
dorit de 90 de grade
-
in cazul folosirii amalgamului se contraindica bizotarea cu exceptia peretelui
gingival al cavitatii de cls a II-a, cand este prezent smaltul. In acest caz se
realizeaza un bizou de circa 5-20 de grade numai pe zona cu smalt a peretelui,
ptr a indeparta prismele de smalt nesustinute
Daca se
utilizeaza ca material restaurator, materialul adeziv compozit, se recomanda bizotarea, deoarece acesta creste retentia
prin marirea ariei de gravare acida. Alte avantaje ale bizotarii in cazul
estetic este sporita, deoarece aceasta tesire creeaza o crestere gradata a
grosimii compozitului de la margine spre corpul restaurarii
g) Toaleta finala a
cavitatii
Se
realizeaza prin spalarea cavitatii cu apa calduta, ptr a indeparta resturile de
tesuturi dure rezultate ca urmare a actiunii instrumentelor folosite in timpul
preparatiei, dar si a urmelor de saliva si sange.
Daca
prepararea cavitatii a respectat toate regulile mentionate anterior, se
izoleaza dintele, se usuca cavitatea cu aer caldut si bulete sterile, dupa care
se trece la tratamentul plagii dentinare in functie de adancimea cavitatii si
aspectul dentinei ramase pe peretele pulpar
Este
important ca dintele sa nu fie deshidratat prin folosirea excesiva a aerului
sau prin aplicatii de alcool
11. Materialele de restaurare provizorie:
clasificare, indicatii, contraindicatii, proprietati
Sunt
utilizate ptr refacerea morfofunctionala temporara a tesuturilor dure dentare.
Au rol fie in protectia plagii dentinare, fie ptr acoperirea unor pansamente
medicamentoase.
Cimentul oxid de zinc eugeon ZOE
Astazi
este din ce in ce mai putin utilizat ca material de baza sub restaurarile de
durata.
Prezentare si
compozitie
Cimenturile
ZOE se prezinta in sistem bicomponent: pulbere/lichid. Pulberea are in
compozitia sa oxid de zinc purificat si colofoniu ptr cresterea rezistentei
Eugenolul
este constituentul principal al esentei de cuisoare, in care se gaseste sub
proportie de 80-90%
Caracteristici
clinice - actiune antiseptica si
bactericida
-
actiune biostimulatoare, neodentinogenetica
-
efect sedativ, datorita prezentei eugenolului
-
rau conducator de caldura si electricitate
-
este aderent pe peretii cavitatii asigurand o inchidere etansa
-
se aplica usor in cavitate
-
rezistenta limitata in mediul bucal 4-6 saptamani
-
este iritant ptr parodontiul marginal
-
culoare lasa de dorit
-
are gust iute si miros puternic aromat
Indicatii - obturatii de baza
-
coafaje indirecte
-
acoperirea pansamentelor calmante
Contraindicatii - obturatie de baza in cavitatile ce urmeaza a
fi obturate cu materiale compozite, deoarece eugenolul inhiba reactia de
polimerizare a rasinii si altereaza calitatile fizico-chimice ale materialelor.
-
acoperirea pansamentelor arsenicale in cavitatile situate in vecinatatea
parodontiului marginal
-
obturarea provizorie a cavitatilor care au rapoarte intinse cu parodontiul
marginal
Cimentul oxifosfat de zinc (FOZ)
Se
prezinta in sistem bicomponent: pulbere/lichid. Pulberea este de obicei de
culoare galbuie, fiind constituita preponderent din oxid de zinc in amestec cu
oxid de magneziu si alti oxizi. Lichidul este o solutie de acid ortofosforic si
apa, la care se mai adauga aluminiu si zinc
Caracteristici
clinica - are rezistenta la
compresiunea asemanatoare dentinei
-
se solubilizeaza repede in cavitatea orala in contact cu saliva
-
nu adera chimic la tesuturile dentare
-
rau conducator de caldura si electricitate
-
ph-ul initial este foarte scazut (1.5), iar dupa o ore este de 4-6
-
inhiba neodentinogeneza
-
culoarea lasa de dorit, fiind lipsit de transluciditate
Indicatii - obturatii de baza in cavitatile
medii
-
obturatie de baza in cavitatile profunde, dar cu protectie pulpo-dentinara
prealabila
-
obturatie de durata la dintii temporari
-
material ptr captusirea peretilor de smalt subtiri si nesustinuti de dentina
Contraindicatii - in cavitatile profunde fara un liner sau o
baza intermediara (nociv ptr pulpa dentara)
-
acoperirea pastelor ce contin hidroxid de calciu deoarece le neutralizeaza
potentialul alcalin
-
in cavitatile de colet, deoarece este dizolvat de saliva
12. Materialele de restaurare definitiva:
clasificare, indicatii, contraindicatii, proprietati
Sunt
utilizate ptr refacerea morfofunctionala de durata a tesuturilor dure dentare
Rasini compozite
In structura materialelor compozite intra 3 grupe principale
de componente
1) Faza organica - monomeri de baza
-
monomeri diluanti
-
sistemul de initiere in functie de care compozitele se impart in
-
compozite cu initiere chimica
-
compozite cu initiere prin radiatii ultraviolete
-
compozite cu initiere prin radiatii vizibile
2) Interfaza matrice
organica-matrice anorganica
3) Faza anorganica
Caractere clinice - buna stabilitate a culorii in
timp
-
proprietati fotomimetice
-
transluciditate asemanatoare cu a smaltului
-
aderenta foarte buna la tesuturile dure dentare
-
nu sunt solubile in saliva
-
rezistenta relativa la abrazie si presiune
-
duritate relativ ridicata
-
irita pulpa dentara
-
retentioneaza placa bacteriana, daca nu sunt bine finisate si lustruite
Indicatii - restaurarea leziunilor
proximale ale dintilor anteriori (cls a III-a, clasa a IV-a)
-
restaurarea leziunilor de colet (clasa a V-a)
-
tratamentul leziunilor coronare alea dintilor anteriori
-
restaurarea leziunilor ocluzale si proximale ale dintilor posteriori ( clasa I,
clasa a II-a)
-
obturarea dintilor devitali cu pereti subtiri, unde aplicarea amalgamului ar
putea produce fractura preretilor prin expansiunea ce are loc in timpul
reactiei de priza
-
confectionarea fatetelor vestibulare si incrustatiilor
-
imobilizari ale dintilori frontali mobili.
Contraindicatii -la pacientii cu un control redus al
activitatii carioase
-
in cavitatile profunde, daca nu se realizeaza o buna protectie pulpo-dentinara
Cimenturile ionomere de sticla
(CIS)
Se prezinta in sistem bicomponent pulbere/lichid, cimentul
rezultand in urma amestecului celor 2 componente sub forma unei paste care se
intareste rapid. Lichidul este o solutie apoasa si concentrata de poliacid, de
obicei polimeri ai acizilor carboxilici nesaturati(acrilic, maleic). Pulberea
este constituita din sticle pe baza de alumino-silicati.
Caractere clinice - contractie minima dupa priza
-
coeficient de expansiune termica similar tesuturilor dure dentare
-
adera la dentina cu asigurarea unei bune inchideri marginale
-
biocompatibilitate fata de pulpa dintelui si fata de parodontiul marginal
-
rezistenta relativa in mediul acid
-
rezistenta foarte buna la presiune
-
previne cariile secundare merginale prin eliberarea permanenta de fluor
-
rezistenta mecanica redusa
-
rezistenta scazuta la abraziune
-
au suprafata poroasa
Indicatii - sigilarea santurilor si
fosetelor
-
obturarea cavitatilor de clasa I, a III-a si a V-a pe dintii permanenti
-
obturarea cavitatilor de clasa I si a II-a pe dintii temporari
-
tratamentul leziunilor cavitare necarioase
Compomerii
Sunt
materiale care imbina compozitia si proprietatile materialelor compozite cu
cele ale ionomerilor de sticla, dat apropriindu-se mai mult de compozite
Sunt
formati din rasina metacrilica carboxilata si sticlea fluoro-alumino-silicat
drept umplutura si fac priza prin polimerizare. Se prezinta uzual sub forma de
pasta aplicata in casule sau seringi
Caractere clinice - permit o manevrare usoara
-
sunt materiale estetice asemanatoare compozitelor
-
modificarile de priza in timp sunt mai mici decat ale cimenturilor ionomere de
sticla
- sunt
radioopace
-
se prelucreaza usor
-
au rezistenta la abraziune mai redusa decat a compozitelor
-
elibareaza mai putin fluor decat cimenturile ionomere de sticla
Indicatii - leziuni carioase de colet
(clasa a V-a)
-
leziuni cavitare necarioase
-
cavitati de clasa a III-a
-
obturatii de tip "sandwich"
-
obturarea dintilor temporari
Gionomerii
Sunt
reprezentati de o categorie de materiale care imbina compozitia si
proprietatile materialelor compozite cu cele ale ionomerilor de sticla
Proprietati - au rezistenta mare la compresiune,
apropiata de cea a cimenturilor oxifosfat de zinc
-
usor efect batericid datorat ionilor de zinc
-
efect carioprofilactic
-
adeziune crescuta in dentina
-
protectie chimica si antimicrobiana datorata adeziunii crescute la peretii
dentinari
-
conductibilitate termina si electrica scazuta
-
biocompatibilitate buna
Indicatii - obturatii de baza in
cavitati superficiale, medii si profunde
Amalganul de argint
Rezulta
din amestecul mercurului cu o pilitura compusa in cea mai mare parte din argint
si staniu.
Caractere clinice - nu adera la tesuturile dure
dentare, necesitand pregatirea unor cavitati cu o buna retentivitate
-
sunt supuse procesului de coroziune
-
sunt rezistente in mediul bucal, dar culoarea lor se poate modifica
-
nu este iritant ptr tesuturile cavitatii orale
-
proprietati antiseptice
-
are o buna plasticitate si deci o buna adaptare la peretii cavitatii
-
are o duritate mai mare decat a cimenturilor
-
nu este nociv ptr pulpa dentara
-
bun conductor termin, ceea ce impune o protectie a pulpei dentare
-
nu este fizionomic
-
interactioneaza cu alte metale din cavitatea bucala
Indicatii - obturarea cavitatilor de
clasa I pe suprafetele ocluzale ale molarilor si premolarilor si pe suprafetele
vestibulare si orale ale molarilor
-
obturarea cavitatilor de clasa a II-a
-
obturarea cavitatilor de clasa a V-a situate pe molari si premolari
-
reconstituiri coronare ale premolarilor si molarilor devitali
Contraindicatii - obturarea cavitatilor la nivelul
dintilor frontali
-
obturarea cavitatilor pe dintii devitali cand au peretii foarte subtiri
-
obturatii din vecinatatea lucrarilor de aur, cand nu exista posibilitatea de
izolare a lor pana la priza finala a amalgamului
-
13. Tratamentul plagii dentinare. Protectia
pulpo-dentinara
Trebuie
sa avem in vedere o serie de obiective in tratamentul plagii dentinare
- spalarea cavitatii ptr indepartarea resturilor de dentina,
saliva si sange, patrunse in cavitate in timpul prepararii
- izolarea dintilor cu diga
- aplicarea unor solutii cu scopul dezinfectiei si
antiseptizarii plagii dentinare
- obliterarea canaliculelor dentinare cu ajutorul adezivilor
dentinari
- biocompatibilitatea materialelor, adica sa asigure o
pretectie activa a plagii dentinare
~ sa
stimuleze neodentinogeneza
~ sa
remineralizeze dentina restanta
~ sa
distruga bacteriile restante din dentina afectata
- rol protector, de protejare a pulpei dentare fata de
agentii excitanti fizici, chimici, mecanici
- rol structural, materialul de restaurare trebuie sa
restabileasca corect forma interna a dintelui
- asigurarea unei bune etanseitati a cavitatii, ptr a evita
percolarea marginala, patrunderea lichidului bucal si a florei microbiene
Tratamentul
plagii dentinare are 2 probleme de rezolvat
A) combaterea microinfiltratiei marginale
B) stabilirea unei atitudini fata de DDR ( detritus dentar
remanent)
A) Microfinfiltratiile marginale se propaga prin:
-
canalele DDR prin care difuzeaza produsii bacteriei
-
microspatiile dintre materialul de obturatie si peretii cavitatii produse de
lipsa adaptarii
-
stratul protector de liner sau lac, despre care nu se stie nici cat de bine se
adapteaza la plaga dentinara, nici cat de bine se adapteaza la el materialul de
obturatie de durata.
B) Atitudinea terapeutica fata de DDR este urmatoarea
-
indepartarea DDR prin gravade acida sau acid fosforic 37%- 15 sec, acid citric
sau chelatori EDTA
-
fixarea DDR la plaga dentinara prin intermediul rasinilor adezive
-
fixarea DDR prin glutaraldehida, acid tanic sau clorura febrica
Tratamentul
plagii dentinare depinde de aspectul dentinei restante la nivelul peretelui
pulpar al unei cavitati profunde. Acesta ne obliga la o analiza serioasa a
compozitiei dentinei, ptr a initia un tratament adecvat.
Din
punct de vedere clinic, dentina de aspect normal este alcatuita dintr-o serie
de zone alternante de:
- canalicule dentinare care nu prezinta in interiorul lor
microorganisme
- dentina partial demineralizata, cu microorganisme pionere
- dentina transparenta, scleroasa, relatic impermeabila ptr
organisme
- dentina opaca, cu canalicule cu aspect devital
In
cariile cu evolutie lenta, aceste alternante sunt mai greu de diferentiat
Protectia pulpo-dentinara
Obturatia de baza
Reprezinta
un strat intermediar de material, ce se aplica intre peretele pulpar si
restauratie, intr-o cavitate de andacime medie, cu scopul de a oferi protectie
termina, electrica si chimica
In
acelasi timp, obturatia de baza trebuie sa fie un suport mecanic ptr
restauratie, distribuind stresul local exercitat asupra obturatiei spre dentina
subiacenta
Grosimea
obturatiei de baza nu depaseste 1-1.5 mm
Materialele
folosite ca baze pr-zise sunt -
cimentul fosfat de zinc,
-
cimentul policarboxilic
-
eugenat de zinc
-
ciment cu ionomer de sticla auto si fotopolimerizabil
Coafajul indirect este
un act terapeutic complex destinat exclusiv cavitatilor profunde, prin care se
asigura dezinfectia plagii dentinare si obliterarea canaliculelor dentinare,
protectia pulpei fata de agentii fizici si chimici, precum si stimularea
mecanica de neodentinogeneza
Aplicarea
coafajului indirect asupra pulpei dentare trebuie sa urmareasca indeplinirea
urmatoarelor obiective
- crearea conditiilor optime de vindecare pulpara
- actiunea antihiperemianta si sedativa pulpara
- actiunea microbiana
- prevenirea agresiunilor ulterioare chimice sau toxice
- stimularea neodentinogenezei si scaderea permeabilitatii
dentinare
- respectarea unei compatibilitati fizice si chimice intre
materialul de coafaj indirect si materialul de obturatie coronara
- favorizarea inchiderii marginale optime a obturatiei
coronare.
14. Materialele utilizate in tratamentul
plagii dentinare
Atitudinea
terapeutica in terapia plagii dentinare, variaza in functie de profunzimea
cavitatilor si de aspectul dentinei ramase la nivelul peretului pulpar
Protectia
pulpo-dentinara este
primara efectuata
cu - lacuri dentare
-
linerii in forma de suspensie de hidroxid de calciu
-
linerii de eugenolat de zinc
-
linerii cu cimenturi ionomer de sticla
secundara
efectuata cu
-baze
intermediare (ptr coafaj indirect) -
cimenturi cu eugenolat de zinc
-
cimenturi pe baza de Ca(OH)2
-
cimenturi ionomer de sticla
-
adezivi dentinari
-
obturatii de baza pr-zise -
cimenturi oxifostat de zinc
-
cimenturi ZOE fortificate
-
ciment policarboxilat de zinc
-
cimenturi non-eugenate
-
ciment fosfat de cupru
-
compozite fluide
-
ciment ionomer de sticla
Proprietari
- prin natura lor chimica
sau fizica sa nu constituie o sursa de iritatie pulpara
- sa
realizeze un pansament al fibrelor Tomes si al fibrelor nervoase lezate
- sa
obtureze canaliculele dentinare deschise
- sa
aibe actiune antitoxica si antibacteriana
- sa
constituie un mediu izolant ptr pulpa fata de agentii nocivi din materialul de
obturatie definitiva si fata de excitatiile transmise in cavitatea bucala prin
intermediul obturatiei definitive
- sa nu
fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturatie
- sa
stimuleze mecanismele de neodentinogeneza
- sa
fie radioopac
- fie
usor de manipulat
- sa nu
coloreze dintele
15. Hipersensibilitatea si hiperestezia
dentara
Hipersensibilitatea dentinara este
fenomenul dureros ce apare la nivelul unui dinte ca urmare a expunerii directe
a terminatiilor nervoase din canaliculele dentinare la actiunea agentilor
agresori din cavitatea bucala, ca urmare a sectionarii intempestive a acestora
prin pierderea integritatii dintelui, fara a permite organismului sa se
adapteze la noile conditii
Astfel
de modificari bruste au loc prin
- accidente -
traumatisme dentare cu pierderea smaltului si expunerea dentinei la mediul
bucal extern (fracturi dentare)
- manopere
terapeutice cum sunt preparari de bonturi fara a se lua masuri de protectie
ale acestora, preparari de cavitati fara a le proteja ulterior cu un material
de restauratie provizotiu sau de durata
- denudarea
cementului radicular in treimea cervicala, ca urmare a unor interventii
chirurgicale la nivelul parodontiului marginal. Atunci cand denudarea dentinei
apare lent (abraziune), hipersensibilitatea dentinara poate lipsi sau este de
intensitate mica.
Semne clinice
Durerea
este provocara de agenti termici (rece), chimici(dulce, acru) si excitanti
electrici si inceteaza odata cu indepartarea excitantului.
Durerea
are tendinta de a scadea in intensitate cu timpul si aceasta datorita
- obliterarii progresive a canaliculeleor dentinare
- formarii dentinei de reactie
- atrofiei fibrelor nervoase terminale
- disparitia fibrelor nervoase din interiorul canaliculelor
dentinare
Hiperestezia dentara este fenomenul
dureros ce apare datorita modificarilor metabolice, biochimice de receptivitate
si conductibilitate a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare.
Durerea
se instaleaza pe suprafetele dentare, aparent fara leziuni anatomice, din
zonele mai putin expuse autocuratirii sau curatirii artificiale, din zone mai
retentive cum ar fi coletul dintilor, acolo unde smaltul este subtire sau lipseste
Mai
poate aparea si in zone, in care dentina a fost denudata, ca urmare a
- unui periaj incorect
- retractiei gingivale
- unor interventii chirurgicale parodontale
- unor eroziuni chimice
- detartrajului
Semne clinice
- durerea provocata de excitanti mecanici cum ar fi palparea
cu sonda, instrumente de detartraj, instrumentar ptr prepararea cavitatilor,
periaj si chiar contactul cu alimentele in timpul actului masticator
- durere la alimente reci, calde, ca o fulguratie sau
descarcare electrica urmata de o durere relativ scurta (cat dureaza excitatia),
localizata, uneori destul de intensa
- prezenta de depozite masive de placa bacteriana,
detritusuri alimentare, tartru
- durerea are tendinta de agravare mergand spre inflamatie
pulpara acuta
- durerea are o coloratura afectiva ce determina o stare de
iritatie deosebita pacientului
- prezenta in cavitati preparate si neobturate, cu depozite
alimantare bogate
Hipersensibilitatea si hiperestezia
dentinara pot coexista in urmatoarele situatii
- carii cu evolutie lenta, la care, in interiorul cavitatii
vom gasi zone de hipersensibilitate, iar la jonctiunea smalt-dentina
hiperestezie
- carii incipiente cu zone de demineralizare, in zonele de
demineralizare apare hiperestezie dentinara datorita ph-ului acid iar mai
profund avem zone cu hipersensibilitate dentinara
- cavitati gata preparate si neprotejate prin obturatii sau
obturatii provizorii vechi, deteriorate marginal
- bonturi coronare neprotejate si la care initial apare
hipersensibilitate si ulterior hipersestezie dentinara
Tratamentul hiperesteziei si
hipersensibilitatii dentinare
Este un tratament preventiv si unul curativ
Tratamentul preventiv are in vedere
- igiena bucala corespunzatoare prin periaj corect, in
scopul indepartarii placii bacteriene si a resturilor alimentare
- protejarea cavitatilor preparate cu pansamente provizorii
cand cavitatea nu se obtureaza imediat
- protejarea bonturilor dentare slefuite prin impregnari sau
acoperirea cu cape de celuloid, acrilat
Tratamentul curativ
In hipersensibilitatea dentinara, tratamentul
urmareste blocarea canaliculelor dentinare prin metode clinice, Agentii
blocanti actioneaza prin:
-
protejarea proteinelor in portiunea initiala a canaliculelor dentinare
-
formarea unei bariere remineralizante
Ca agenti blocanti desensibilizanti se folosesc - sigilantii
-
lacuri dentare
-
rasini compozite
-
cimenturi ionomer de sticla
Agentii trebuie sa urmareasca urmatoarele conditii - sa fie usor de aplicat
-
sa nu fie iritante ptr tesuturile moi si pulpa dentara
-
sa necesite un nr redus de sedinte de tratament
-
sa nu provoace durere
-
sa necesite timp minin de aplicare
-
sa nu modifice culoarea dintelui
-
pretul sa fie accesibil
Tratamentul hiperesteziei dentinare
In
tratamentul ei se folosesc
1) Mijloace chimice -
ce se aplica in cabinet
-
ce se aplica la domiciliu
2) Mijloace fizice
Mijloacele chimice ce se aplica in cabinet
sunt
- badijonarea suprafetelor dentare cu hiperestezie cu
solutie formalina 40%
- badijonarea cu nitrat de argint bazic
- aplicarea unei bulete cu clorura de zinc 40%, redusa cu
ferocianura de potasiu 20%
Mijloacele chimice ce se aplica la
domiciliu sunt
Paste de dinti si geluri ce contin
-
azotat de potasiu si fluor (Sensodine si Promise)
-
clorura de strontiu (Thermodent)
-
fluorura de sodiu si fluorura de potasiu
-
monofluorfosfat
Mijloace fizice
Ionoforeza - este metoda
prin care ionii de fluor sunt dirijati profund, in interiorul canaliculelor
dentinare, cu ajutorul curentului electric, ptr a le obstrua. Metoda da efecte
temporare si trebuie repetata
Laserul este o metoda moderna ce isi
bazeaza eficacitatea pe urmatoarele efecte
- reduce nr canaliculelor dentinare
- micsoreaza diametrul lor
- inchiderea partiala sau totala a acestora
Metoda este deosebit de eficace
Dezavantaje - in
cavitatile profunde se poate leza pulpa dentara
-
necesita aparatura speciala
-
trebuie asigurata protectie ptr medic si pacient
-
este o metora costisitoare
In cazul in care hiperestezia dentinara nu cedeaza la
tratament se va recurge la extirparea vitala
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Comentariul a fost trimis cu succes!